类风湿关节炎

类风湿关节炎是由于免疫系统异常攻击自身关节滑膜等组织引起的慢性炎症性疾病。

疾病最常累及掌指关节、近端指间关节、腕关节和足部小关节，也可以影响膝、踝、肩、肘等关节。常见特点包括关节疼痛、肿胀和晨僵。

RA并不仅仅是一种关节疾病。疾病活动较高或长期控制不佳时，还可能出现类风湿结节、间质性肺病、巩膜炎、贫血、血管炎等关节外表现。

现代治疗强调“早诊断、早治疗”和达标治疗（treat-to-target），通过定期评估疾病活动度，根据疗效及时调整药物，以减少不可逆的关节损伤。

类风湿关节炎的确切病因目前尚不清楚，一般认为是遗传易感性、免疫异常和环境因素共同作用的结果。可能相关的因素包括：

• 家族遗传易感性

• 吸烟

• 年龄和性别

• 肥胖等部分代谢因素

• 某些环境和免疫相关因素

RA具有一定的家族聚集性，但并不是一种简单的遗传病。家族中有人患有RA，并不意味着其他家庭成员一定会发病。

吸烟是目前较明确、同时可以干预的危险因素之一，尤其与部分自身抗体阳性的RA关系较密切。

类风湿关节炎的症状因人而异，常见表现包括：

• 多个关节疼痛和肿胀

• 晨起或长时间不活动后关节僵硬

• 手、腕、足部小关节受累

• 左右两侧相似部位的关节同时受累

• 关节活动受限

• 乏力、食欲下降或低热

晨僵是RA比较典型的表现之一。患者早晨起床后可能感觉手指、手腕等关节僵硬，活动一段时间后逐渐改善。

如果炎症长期得不到控制，可能出现关节结构损伤和畸形，例如手指偏斜、“天鹅颈”或“纽扣花”样改变。但随着现代早期治疗的普及，这类严重畸形并不是每位患者都会发生。

部分患者还可能出现关节外表现，例如：

• 类风湿结节

• 干咳或活动后气短等肺部症状

• 眼红、眼痛等眼部炎症

• 贫血

• 少数患者出现血管炎或其他系统受累

类风湿关节炎没有一项检查可以单独确诊。

医生通常会综合判断关节受累部位、关节肿胀情况、症状持续时间、炎症指标、自身抗体和影像学结果。常见检查包括：

• 类风湿因子（RF）

• 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）

• C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）

• 血常规、肝肾功能等基础检查

• 关节X线

• 必要时关节超声或MRI

RF和抗CCP抗体是重要的血清学指标，其中抗CCP抗体对RA的特异性较高。

但RF阳性并不等于一定患有类风湿关节炎。其他自身免疫性疾病、慢性感染以及部分健康人也可能出现RF阳性；另一方面，也有部分RA患者RF和抗CCP抗体均为阴性。

因此，诊断需要结合临床表现综合判断。

类风湿关节炎治疗的核心不是单纯止痛，而是尽早控制免疫性炎症，防止关节结构受到不可逆损伤。

2025版EULAR推荐明确提出，RA一旦确诊，应尽快开始改善病情抗风湿药治疗，并以持续临床缓解或低疾病活动度为目标。活动期通常需要较频繁评估，如果治疗3个月内没有明显改善，或6个月仍未达到治疗目标，应考虑调整方案。

改善病情抗风湿药

甲氨蝶呤（MTX）仍然是多数RA患者初始治疗的重要药物。

如果不能使用或不能耐受甲氨蝶呤，可以根据情况考虑来氟米特、柳氮磺吡啶等传统合成改善病情抗风湿药。

这类药物与普通止痛药不同，它们的作用是控制疾病本身、降低疾病活动度并减少长期关节损伤。

生物制剂和靶向合成药物

如果传统改善病情抗风湿药治疗后仍没有达到目标，可以根据疾病活动度和患者具体情况增加生物制剂。

常用生物制剂包括TNF抑制剂、IL-6通路抑制剂、abatacept、rituximab等。

JAK抑制剂属于靶向合成改善病情抗风湿药，也可以用于部分患者，但需要特别评估年龄、心血管疾病、血栓、感染和恶性肿瘤等相关风险。

2025版EULAR尤其强调，在考虑JAK抑制剂时应充分评估重大心血管事件、恶性肿瘤和血栓栓塞等安全风险。

糖皮质激素和止痛药

非甾体抗炎药可以减轻关节疼痛和炎症，但不能阻止RA本身造成的长期关节损害，因此不能代替DMARD治疗。

糖皮质激素能够快速控制炎症，可在部分患者开始或调整DMARD治疗时短期使用，但需要尽快减量并在条件允许时停用，以减少骨质疏松、感染、高血糖等长期不良反应。

2025版EULAR仍建议，如使用糖皮质激素，应尽可能控制在短期，并尽快减量停药。 

治疗目标

现代RA治疗强调“达标治疗”。主要目标是：

• 达到并维持临床缓解，或至少达到低疾病活动度

• 减少关节疼痛和肿胀

• 防止骨和软骨进一步破坏

• 保持关节活动和工作、生活能力

• 减少关节外并发症和治疗相关风险

疾病活动期一般需要规律随访和评估，而不是只根据“关节还疼不疼”判断药物是否有效。