再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（Aplastic Anemia，AA）是一种骨髓造血功能衰竭性疾病。

正常情况下，骨髓中的造血干细胞会不断产生红细胞、白细胞和血小板。再生障碍性贫血患者的造血干细胞数量减少或功能受到明显抑制，使骨髓无法产生足够的血细胞。

因此，患者可能同时出现：

• 红细胞减少，引起贫血

• 中性粒细胞等白细胞减少，增加感染风险

• 血小板减少，增加出血风险

虽然名称中带有“贫血”，但再生障碍性贫血并不仅仅影响红细胞，而是可能影响多个血细胞系列。

根据血细胞减少程度和骨髓情况，再生障碍性贫血可以进一步分为非重型、重型和极重型。这种严重程度分层对于判断疾病风险和选择治疗方案非常重要。

再生障碍性贫血可以分为获得性和遗传性/先天性骨髓衰竭相关疾病等不同情况。临床上较常见的是获得性再生障碍性贫血。

多数获得性AA患者无法找到明确的诱因。目前认为，其主要发病机制与免疫系统异常攻击造血干细胞有关，尤其是异常活化的T细胞可能抑制或破坏正常造血干细胞。

部分病例可能与以下因素有关：

• 某些药物或化学物质暴露

• 苯等有害物质

• 某些病毒感染或病毒感染后的免疫反应

• 既往接受部分抗肿瘤治疗

• 部分自身免疫性疾病

• 少数妊娠相关情况

此外，一些遗传性骨髓衰竭综合征也可能表现为类似再生障碍性贫血的骨髓衰竭，而且部分患者直到成年后才被发现。因此，年轻患者、有家族史或具有相关临床特征的人，可能需要进一步进行遗传学评估。

再生障碍性贫血的症状主要取决于哪一种血细胞减少以及减少程度。有些患者起病较缓慢，也有患者在较短时间内出现明显血细胞下降。

红细胞减少

贫血可能导致：持续疲劳、乏力，气短，头晕，心悸，面色苍白。

白细胞减少

特别是中性粒细胞减少时，患者可能出现：反复感染，发热，口腔或咽部感染，严重时出现危及生命的感染。

血小板减少

血小板减少可能导致：容易出现瘀青，鼻出血，牙龈出血，皮肤出现出血点，月经量明显增多，严重时发生内脏或其他部位出血。

再生障碍性贫血的诊断不能只依据“血细胞减少”，因为多种疾病都可能造成全血细胞减少。

诊断通常需要结合血常规、网织红细胞、骨髓穿刺和骨髓活检，并进一步排除低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）、急性白血病、遗传性骨髓衰竭综合征、PNH以及其他可能导致骨髓衰竭的疾病。

血液检查

血常规可以了解红细胞、白细胞和血小板数量。

网织红细胞计数可以反映骨髓产生新红细胞的能力。再生障碍性贫血患者的网织红细胞通常减少。

医生还可能根据具体情况检查肝肾功能、病毒相关指标、维生素水平以及其他可能导致血细胞减少的因素。

骨髓检查

骨髓穿刺和骨髓活检是诊断再生障碍性贫血的核心检查。

典型情况下，骨髓活检可见骨髓细胞明显减少，造血组织被脂肪组织取代，同时需要排除异常肿瘤细胞浸润、明显纤维化等其他情况。其中，骨髓活检对于判断骨髓细胞密度尤其重要。

PNH相关检查

部分获得性再生障碍性贫血患者可以检测到阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆。医生可能通过外周血流式细胞术进行PNH相关检测。这不仅有助于鉴别诊断，也可能为后续疾病监测提供信息。

染色体和遗传学检查

部分患者需要进行染色体和分子遗传学检测，以帮助鉴别MDS等疾病。对于年轻患者、存在家族史、具有先天异常表现或其他提示遗传性骨髓衰竭的患者，还可能需要进行更进一步的胚系遗传学检查。

严重程度分层

再生障碍性贫血的严重程度通常根据骨髓细胞密度、绝对中性粒细胞计数、血小板计数和网织红细胞计数等指标判断。临床上通常分为：

• 非重型再生障碍性贫血（NSAA）

• 重型再生障碍性贫血（SAA）

• 极重型再生障碍性贫血（VSAA）

重型AA通常表现为明显的骨髓低增生，并伴有严重的中性粒细胞、血小板和/或网织红细胞减少；极重型AA则在此基础上存在更加严重的中性粒细胞减少。

严重程度会直接影响治疗方式和治疗时机，因此是确诊后非常重要的一项评估。

再生障碍性贫血的治疗需要综合考虑疾病严重程度、年龄、身体状况、是否属于获得性AA、供者情况以及既往治疗等因素。

对于重型和极重型AA，通常不能仅仅长期观察，而需要尽快评估异基因造血干细胞移植或免疫抑制治疗。2024年英国血液学学会指南将匹配同胞供者allo-HSCT，以及以马源ATG、环孢素和艾曲泊帕为基础的免疫抑制治疗列为新诊断获得性重型/极重型AA的重要一线方案。

观察和定期随访

对于部分非重型、血细胞计数相对稳定且没有明显症状的患者，可以在血液科医生指导下定期观察。随访通常包括血常规、网织红细胞以及临床症状评估。

如果血细胞持续下降、输血需求增加、感染或出血风险升高，或者疾病达到重型标准，则需要重新评估治疗方案。

支持治疗

支持治疗是再生障碍性贫血整个治疗过程中的重要组成部分。可能包括：

• 红细胞输注：改善明显贫血相关症状

• 血小板输注：用于严重血小板减少或出血患者

• 感染预防和治疗：中性粒细胞严重减少时，需要密切监测感染，并根据情况使用抗菌、抗真菌或抗病毒治疗

• 铁负荷管理：长期反复输注红细胞的患者可能需要评估铁过载

对于计划接受移植或可能接受移植的患者，输血策略还需要兼顾后续移植等因素。

免疫抑制治疗

获得性再生障碍性贫血的发生通常与免疫系统异常攻击造血干细胞有关，因此免疫抑制治疗（IST）是重型AA的重要治疗方式之一。经典方案以抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素（cyclosporine）为基础。

目前对于许多适合接受免疫抑制治疗的重型/极重型获得性AA患者，还会在此基础上联合艾曲泊帕（eltrombopag），以提高造血恢复机会。

是否选择免疫抑制治疗，需要结合年龄、供者情况、疾病严重程度、合并疾病和其他治疗条件综合判断。

造血刺激药物

部分患者可能根据具体情况使用促进造血的药物，但传统的红细胞或白细胞生长因子通常不能替代重型再障的免疫抑制治疗或造血干细胞移植。

目前艾曲泊帕等药物在获得性重型再障治疗中的作用更加明确，通常与免疫抑制治疗联合使用，或根据既往治疗反应应用于特定患者。

异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是再生障碍性贫血具有治愈可能的重要治疗方式。

对于重型或极重型获得性AA患者，是否将移植作为一线治疗，需要综合考虑：

• 年龄

• 身体状况

• 是否有合适的HLA匹配供者

• 感染等并发症情况

• 既往治疗和疾病状态

传统上，年轻且有HLA匹配同胞供者的患者通常优先评估allo-HSCT。随着移植技术发展，匹配无关供者、单倍型相合供者等移植策略也在不断发展，部分过去供者选择受限的患者现在也可能获得移植机会。

移植并不是“药物无效以后才考虑”的固定最后一步。对于部分重型AA患者，从确诊开始就需要同步进行供者搜索和移植评估。

感染治疗

严重中性粒细胞减少的患者感染风险较高。如果出现发热或其他感染表现，需要及时评估。医生可能根据感染类型和患者风险使用抗菌药、抗真菌药或抗病毒药物。

对于重型和极重型AA患者，感染的预防和及时治疗是整个疾病管理中的重要组成部分。

临床试验

再生障碍性贫血的治疗仍在不断发展，包括新的免疫抑制策略、造血促进药物以及不同供者来源和预处理方式的移植方案。

患者可以根据疾病严重程度、既往治疗情况和供者条件，与医生讨论是否有适合参加的临床试验。