膀胱癌

膀胱位于盆腔内，主要负责储存尿液。

膀胱癌最常见的病理类型是尿路上皮癌，此外还包括鳞状细胞癌、腺癌以及其他较少见类型。不同病理类型的治疗方式可能存在差异。

根据肿瘤侵犯深度，尿路上皮癌通常分为：

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：肿瘤尚未侵犯膀胱肌层，包括Ta、T1和原位癌（CIS）等。大部分新诊断膀胱癌属于这一类，但不同患者的复发和进展风险差异很大。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：肿瘤已经侵犯膀胱肌层，发生淋巴结或远处转移的风险更高，需要更加积极的综合治疗。

因此，确诊之后最关键的问题之一就是明确肿瘤是否已经侵犯肌层，而不能简单用“早期”和“晚期”来概括。

膀胱癌的发生通常与长期接触某些致癌物质以及尿路慢性损伤有关。主要危险因素包括：

• 吸烟，是目前最重要且证据最明确的危险因素之一

• 长期职业接触芳香胺等化学物质，例如部分染料、橡胶、皮革、油漆和印刷相关行业

• 既往接受环磷酰胺等部分药物治疗

• 既往接受盆腔放疗

• 慢性膀胱炎症或长期异物刺激

• 血吸虫感染，在部分流行地区主要与膀胱鳞状细胞癌相关

• 年龄增加

• 男性

吸烟造成的风险与吸烟量和持续时间有关，戒烟不仅有助于降低多种癌症风险，也有助于改善整体健康状况。

膀胱癌最常见的症状是血尿。

血尿可能表现为肉眼可见的红色、粉红色或茶色尿液，也可能只是尿液检查中发现红细胞。部分患者的血尿可以间歇出现，因此即使之后尿液恢复正常，也不能因此排除膀胱病变。

其他可能出现的症状包括：尿频、尿急、尿痛或排尿时烧灼感、排尿困难、夜尿增多，这些症状也常见于尿路感染、前列腺疾病或结石，因此并不能单凭症状诊断膀胱癌。

疾病较晚时，还可能出现：下腹部或盆腔疼痛、腰背部疼痛、肾积水、乏力、食欲下降、不明原因体重减轻、下肢水肿。

出现无痛性肉眼血尿，尤其是中老年人或有吸烟史等高风险因素的人群，应及时进行泌尿系统检查。常见检查包括：

• 尿液检查：尿常规可以确认是否存在血尿。部分患者还会进行尿细胞学检查，以寻找脱落到尿液中的异常尿路上皮细胞。尿细胞学对高级别肿瘤和原位癌的提示价值相对更高。

  
  

• 膀胱镜：膀胱镜是评估疑似膀胱肿瘤的核心检查之一。医生经尿道将内镜进入膀胱，直接观察肿瘤的位置、大小、数量和形态。

  
  

• 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：发现可疑病变后，通常需要通过TURBT切除或取样。它不仅用于确诊，还需要获得足够组织判断肿瘤的病理类型、分级以及是否侵犯膀胱肌层。对于NMIBC，TURBT本身也是初始治疗的重要组成部分。

  
  

• 影像学检查：CT尿路造影、增强CT或MRI等可用于评估整个泌尿系统、膀胱周围组织、淋巴结以及远处转移。具体检查根据患者情况和肿瘤分期选择。

对于部分高级别或肌层浸润性膀胱癌，还需要进一步进行胸部、腹部和盆腔影像检查完成分期。

膀胱癌治疗首先要区分非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，然后再结合病理分级、复发和进展风险、淋巴结或远处转移以及患者身体状况制定方案。

非肌层浸润性膀胱癌

大多数NMIBC患者首先接受经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。

TURBT之后并不是所有患者都接受相同治疗，而需要根据肿瘤的分期、分级、大小、数量、是否复发以及是否存在原位癌等因素分为低危、中危和高危。

低危患者在TURBT后可根据情况接受单次膀胱内化疗，并进行定期膀胱镜随访。

中高危患者可能需要进一步接受膀胱内灌注治疗，其中卡介苗（BCG）膀胱灌注是高危NMIBC的重要治疗方式。部分患者还会使用膀胱内化疗。

对于BCG治疗后仍持续存在或复发的高危疾病，需要重新评估后续治疗。部分患者可能需要根治性膀胱切除，也可能根据具体情况采用其他膀胱内治疗或系统免疫治疗。

肌层浸润性膀胱癌

对于尚未发生远处转移的MIBC，根治性膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫是重要的标准治疗方式之一。

对于身体状况适合顺铂治疗的患者，过去及目前的重要标准之一是在手术前接受以顺铂为基础的联合化疗，再进行根治性膀胱切除。

需要注意的是，这一领域正在快速变化。2026年，美国FDA进一步批准了enfortumab vedotin联合pembrolizumab用于适合接受膀胱切除的MIBC患者，在手术前进行新辅助治疗，并在术后继续辅助治疗。这意味着MIBC围手术期治疗已经不再只有传统的顺铂化疗路径。具体是否适用仍需结合当地药物批准情况和患者情况决定。

部分希望保留膀胱并且符合条件的患者，也可以考虑保膀胱综合治疗，通常包括最大程度TURBT联合同步放化疗，并进行严密随访。

局部晚期或转移性膀胱癌

晚期膀胱尿路上皮癌的系统治疗近几年变化非常明显。

对于适合联合系统治疗的患者，enfortumab vedotin（EV）联合pembrolizumab目前已经成为国际指南推荐的重要一线标准方案之一。EV是一种针对Nectin-4的抗体偶联药物，与PD-1免疫治疗联合后显著改变了晚期尿路上皮癌的一线治疗格局。

如果患者不适合或无法获得EV联合pembrolizumab，铂类联合化疗仍然是重要选择。适合顺铂的患者可采用吉西他滨联合顺铂；不适合顺铂但可以接受卡铂的患者可采用吉西他滨联合卡铂。

接受铂类化疗后疾病没有进展的患者，可以考虑avelumab维持免疫治疗。

分子检测与靶向治疗

对于局部晚期或转移性尿路上皮癌，分子检测已经成为后续治疗的重要组成部分。

其中FGFR2/FGFR3，尤其是FGFR3相关异常，是目前具有明确治疗意义的分子靶点之一。对于存在符合条件的FGFR异常、并经过既往治疗的患者，可以根据具体情况考虑FGFR抑制剂erdafitinib。

此外，HER2等分子特征也正在影响部分晚期患者的治疗选择。随着抗体偶联药物和精准治疗发展，晚期膀胱癌的治疗已经逐渐从单纯依靠传统化疗转向更加个体化的治疗模式。