胆管癌

胆管是将胆汁从肝脏输送到胆囊和小肠的管道。根据肿瘤发生的位置，胆管癌主要分为三类：

• 肝内胆管癌（iCCA）：发生在肝脏内部的小胆管或较大胆管。

• 肝门部胆管癌（pCCA）：发生在左右肝管汇合附近，也常称肝门部胆管癌。

• 远端胆管癌（dCCA）：发生在靠近胰腺和十二指肠的胆总管远端。

肝门部和远端胆管癌通常合称肝外胆管癌。

虽然都属于胆管癌，但三种类型在疾病表现、影像特征、手术方式以及常见分子异常等方面都有差异，因此在诊断时明确肿瘤位置非常重要。2025年EASL肝外胆管癌指南也特别强调准确区分肝门部和远端胆管癌。

大多数胆管癌患者并没有一个能够明确确定的单一病因。已知可能增加胆管癌风险的因素包括：

• 原发性硬化性胆管炎（PSC）

• 胆总管囊肿等先天性胆道异常

• 肝内胆管结石

• 华支睾吸虫、泰国肝吸虫等肝吸虫感染

• 某些慢性胆道炎症性疾病

• 慢性乙型或丙型肝炎以及肝硬化，尤其与肝内胆管癌风险有关

• 部分遗传性疾病或遗传易感因素

东亚和东南亚部分地区的胆管癌发病特点与肝吸虫感染、胆道疾病以及慢性肝病等因素有关。

胆管癌的症状与肿瘤发生的位置密切相关。肝门部和远端胆管癌更容易阻塞胆汁流出，因此常见表现包括：

• 皮肤和眼睛发黄

• 尿色加深

• 大便颜色变浅

• 皮肤瘙痒

• 食欲下降

• 体重减轻

• 腹部不适或疼痛

• 乏力

如果胆道梗阻同时发生感染，还可能出现发热、寒战和腹痛，需要警惕胆管炎。

肝内胆管癌早期则往往没有明显症状，也不一定出现黄疸。随着肿瘤增大，部分患者可能出现右上腹不适或疼痛、乏力、食欲下降和体重减轻，也可能是在影像学检查中偶然发现。

胆管癌的诊断通常需要结合影像学检查、血液检查、病理学检查和疾病分期。

增强CT和增强MRI是重要的影像学检查。MRCP可以清楚显示胆管系统，对于判断胆道梗阻的位置和范围尤其有帮助。

影像学检查不仅用于发现肿瘤，还需要评估：

• 肿瘤具体位置和范围

• 是否侵犯肝脏或邻近器官

• 是否侵犯门静脉、肝动脉等血管

• 是否存在区域淋巴结或远处转移

• 能否完整手术切除

对于部分患者还可能需要PET/CT或其他检查辅助分期。

CA19-9是胆管癌常用的血清肿瘤标志物之一，但它不能单独用于确诊胆管癌。胆管炎、胆道梗阻等良性疾病同样可能造成CA19-9明显升高，而部分胆管癌患者CA19-9也可能正常。

因此，CA19-9主要作为辅助判断和随访指标，需要结合影像学和其他检查综合解释。

病理学检查是明确肿瘤类型的重要依据，可以通过经皮穿刺、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取样、胆管镜、超声内镜引导穿刺等不同方式获得组织或细胞。

但需要注意，并不是所有准备直接手术的胆管癌患者都应该先进行经皮穿刺。特别是部分可切除的肝门部或远端胆管癌，需要由多学科团队根据肿瘤位置和治疗计划决定是否以及如何取材，以避免不必要的风险。ESMO和EASL指南都强调这一点。

分子检测

对于不能手术、复发或转移性胆管癌，分子检测已经成为治疗决策的重要组成部分。

现代指南建议在一线治疗开始前或治疗过程中进行较全面的分子检测。需要关注的异常可包括：

• FGFR2融合或重排

• IDH1突变

• BRAF V600E突变

• HER2扩增或过表达

• NTRK融合

• RET融合

• MSI-H或dMMR

其中，FGFR2融合和IDH1突变尤其常见于部分肝内胆管癌。不同胆管癌亚型的分子特征并不相同。

胆管癌的治疗首先要判断肿瘤能否完整切除，并结合肿瘤发生位置、分期、患者身体状况以及分子检测结果制定方案。

手术治疗

对于可以完整切除的局限期胆管癌，手术仍然是最重要的根治性治疗方式。

不同部位的手术方式明显不同。

肝内胆管癌通常需要切除肿瘤所在的部分肝脏，并根据具体情况处理区域淋巴结。

肝门部胆管癌可能需要切除肝外胆管、部分肝脏以及区域淋巴结，并重新建立胆道引流。

远端胆管癌由于靠近胰头和十二指肠，部分患者需要接受胰十二指肠切除术。

因此，胆管癌手术需要在有相关经验的医疗中心进行详细评估。

术后辅助治疗

对于完成根治性切除的胆管癌患者，术后通常需要评估复发风险和辅助治疗。

目前卡培他滨辅助化疗是切除后胆道系统肿瘤的重要标准治疗选择之一。是否需要放疗或放化疗，则主要根据切缘、淋巴结情况、肿瘤位置及其他高风险因素个体化决定。

晚期或不能手术的胆管癌

对于不可切除、复发或转移性胆管癌，目前一线系统治疗的基础仍然包括吉西他滨联合顺铂。在此基础上，免疫检查点抑制剂已经进入一线标准治疗。

目前重要的一线治疗方案包括：

吉西他滨 + 顺铂 + durvalumab

或

吉西他滨 + 顺铂 + pembrolizumab。

TOPAZ-1和KEYNOTE-966研究推动了这一治疗模式成为不可切除或转移性胆道肿瘤的重要标准一线治疗。

靶向治疗

如果分子检测发现特定异常，部分患者可以接受相应靶向治疗。

例如：FGFR2融合或重排患者可考虑FGFR抑制剂；IDH1突变患者可考虑IDH1抑制剂；BRAF V600E突变、HER2异常、NTRK融合或RET融合等患者，也可能有相应的精准治疗选择。

这些治疗主要用于晚期疾病，并且具体适应证、治疗线次和药物可及性会因国家和地区而不同。

放疗和局部治疗

放疗可用于部分局部晚期、无法手术或术后存在特定高风险因素的患者，也可以用于控制转移灶和缓解疼痛、压迫等症状。

对于部分肝内胆管癌，还可以根据肿瘤范围和肝功能考虑消融、经动脉治疗或其他局部治疗。

少数最初不能手术的患者，在系统治疗或局部治疗后如果肿瘤明显缩小或得到良好控制，还可以重新评估是否获得手术机会。2025年ESMO指南也明确提出，可对治疗反应良好的初始不可手术患者重新评估挽救性手术或局部治疗。