软骨肉瘤

软骨肉瘤是以恶性肿瘤细胞形成软骨基质为特征的一类骨恶性肿瘤，是成年人较常见的原发性恶性骨肿瘤之一。

软骨肉瘤并不是一种完全相同的疾病，而是包括多个生物学行为不同的亚型，常见类型包括：

• 普通型软骨肉瘤

• 去分化软骨肉瘤

• 间叶型软骨肉瘤

• 透明细胞软骨肉瘤

• 骨膜型软骨肉瘤

普通型软骨肉瘤最常见，可进一步按照病理学特征进行分级。一般来说，肿瘤分级越高，发生局部复发和远处转移的风险越高。

部分软骨肉瘤可以直接发生于原本正常的骨组织，也有一些是在既往存在的软骨性病变基础上发生，例如骨软骨瘤或内生软骨瘤。因此，“原发性”和“继发性”描述的是肿瘤如何发生，并不是疾病严重程度的分级。

另外，发生在四肢长骨的部分低级别中央型软骨性肿瘤目前可称为“非典型软骨性肿瘤（atypical cartilaginous tumor, ACT）”，其生物学行为和治疗方式与骨盆等轴向骨发生的软骨肉瘤有所不同。

大多数软骨肉瘤的具体病因并不明确。

部分肿瘤与特定基因或分子异常有关。例如，普通型中央型软骨肉瘤中可以发现IDH1或IDH2等基因异常，但这些改变并不意味着疾病是遗传获得的。

一些已知情况可能增加软骨肉瘤风险，包括：

• 多发性遗传性骨软骨瘤

• Ollier病

• Maffucci综合征

• 既往存在的部分内生软骨瘤或骨软骨瘤

• 少数其他软骨性骨病

其中，多发性遗传性骨软骨瘤、Ollier病和Maffucci综合征患者需要特别注意既有软骨性病变是否出现持续疼痛、突然增大等变化。

软骨肉瘤最常见的症状是持续或逐渐加重的局部疼痛。

疼痛通常与普通活动损伤不同，可能持续数周或数月，并且在休息后仍然存在。部分患者还可能在夜间出现疼痛。其他可能表现包括：

• 局部肿胀或逐渐增大的肿块

• 局部压痛

• 邻近关节活动受限

• 肢体功能受到影响

• 肿瘤压迫神经时出现放射痛、麻木或无力

• 少数患者发生病理性骨折

位于骨盆、脊柱或其他深部位置的软骨肉瘤，早期可能不容易摸到肿块，因此部分患者主要表现为持续疼痛。

软骨肉瘤的诊断需要结合影像学和病理学检查，并由有骨肿瘤经验的团队综合判断。

X线可以显示骨质破坏、骨皮质改变以及软骨基质中典型的钙化表现，是初步评估的重要检查。

CT对于观察骨皮质破坏、细小钙化以及肿瘤与骨结构之间的关系非常有帮助。

MRI是判断肿瘤在骨内以及周围软组织中范围的重要检查，可以帮助评估肿瘤与关节、神经、血管等结构的关系，并用于手术规划。

如果怀疑恶性肿瘤，还需要完成疾病分期。软骨肉瘤发生远处转移时，肺是常见部位，因此通常需要进行胸部CT；根据肿瘤亚型、分级和具体情况，还可能进行其他全身影像检查。

最终诊断通常需要病理活检。

活检应在骨与软组织肿瘤专科团队完成影像评估和手术规划之后进行。活检通道的位置可能影响后续完整切除，因此不建议在缺乏整体手术规划的情况下随意穿刺或切开取材。

粗针穿刺活检是目前常用方法之一，必要时也可以进行切开活检。并不存在“切开活检特异度最高，所以应该优先切开”的简单原则。NCI同样强调，通过规范活检获得准确病理诊断对于治疗选择非常重要。

软骨肉瘤的治疗需要根据肿瘤亚型、病理分级、位置、能否完整切除以及是否发生转移制定。

对于大多数局限性普通型软骨肉瘤，手术是治疗的核心。普通型软骨肉瘤对传统化疗通常不敏感，因此治疗逻辑与骨肉瘤不同。

手术治疗

对于可切除的软骨肉瘤，治疗目标是完整切除肿瘤并获得合适的手术切缘，同时尽可能保留肢体或器官功能。

不同患者的手术范围差别很大。

部分低级别、位于四肢的软骨性肿瘤可以根据具体情况采取较为保守的局部手术；而对于高级别、骨盆等复杂部位或者侵犯范围较大的肿瘤，则可能需要更广泛的切除。

是否需要截肢不能只根据“恶性程度高不高”判断。现在更重要的是看能否在保肢的同时完整切除肿瘤、获得安全切缘并保留有意义的肢体功能。

化疗

“软骨肉瘤对化疗不敏感”主要适用于最常见的普通型软骨肉瘤，不能直接套用于所有亚型。

普通型软骨肉瘤生长相对缓慢，传统细胞毒化疗通常效果有限，因此局限性疾病通常不常规使用化疗。

间叶型软骨肉瘤则是一个重要例外。这类肿瘤常发生于较年轻患者，生物学行为更具侵袭性，对化疗相对更敏感，治疗中可能采用类似尤文肉瘤的多药化疗联合手术，部分患者还会接受放疗。

去分化软骨肉瘤属于高度侵袭性亚型，临床上也可能考虑包含多柔比星、顺铂等药物的系统治疗，但疗效总体有限，具体价值需要个体化判断。

放射治疗

普通型软骨肉瘤对常规放疗相对不敏感，因此对于能够完整手术切除的患者，放疗通常不是首选治疗。但这并不意味着“软骨肉瘤不能放疗”。

对于无法完整切除、手术切缘受限、发生局部复发，或者位于脊柱、颅底等难以完整手术的部位，可以根据具体情况考虑放疗。现代高剂量精准放疗，包括质子等粒子治疗，在部分特殊部位肿瘤中也可能发挥作用。NCI同样将放疗列为部分不能手术软骨肉瘤的治疗选择。

复发或转移性软骨肉瘤

软骨肉瘤最常见的远处转移部位之一是肺，发生转移的风险与肿瘤亚型和分级密切相关。

对于局限性复发或少数可以完整切除的转移灶，仍可以评估再次手术治疗。

如果疾病已经无法完整切除，则需要根据软骨肉瘤具体亚型选择系统治疗，并积极考虑临床试验。

普通型软骨肉瘤中可以出现IDH1/IDH2等分子异常，目前针对这些分子改变的治疗正在持续研究。以IDH1抑制剂ivosidenib为例，已有早期研究显示一定疾病控制活性，但截至目前在美国尚未获FDA批准用于软骨肉瘤，针对IDH1突变、不可切除或转移性普通型软骨肉瘤的Ⅲ期研究仍在进行。