食管癌

食管是连接咽部和胃的肌性管道，负责将食物和液体输送到胃内。食管癌通常从食管内层黏膜开始，并随着疾病进展向食管壁深层及周围组织生长。

最常见的两种病理类型是：

• 食管鳞状细胞癌：来源于食管内壁的鳞状上皮细胞，可以发生在食管任何部位，在中国患者中较常见。

• 食管腺癌：来源于腺体细胞，通常发生于食管下段、靠近胃食管交界的位置，在欧美国家相对更常见。

两种食管癌不仅危险因素不同，在围手术期治疗和晚期系统治疗选择方面也存在一定差异，因此病理类型是制定治疗方案的重要依据。

食管癌预后差异非常大，与发现时的分期、病理类型、淋巴结状态、能否完整治疗以及对治疗的反应等密切相关。对于局限在黏膜浅层的早期食管癌，部分患者通过内镜治疗或手术可以获得良好的长期控制。

食管癌通常不是由单一原因导致，而是多种因素长期共同作用的结果，不同病理类型的危险因素也有所不同。

对于食管鳞癌，较明确的危险因素包括：

吸烟\长期大量饮酒\长期饮用温度过高的饮品或食物\部分营养和饮食因素。某些食管疾病，例如贲门失弛缓症、既往头颈部鳞状细胞癌等情况，吸烟和饮酒同时存在时，食管鳞癌风险可能进一步增加。

对于食管腺癌，更重要的危险因素包括：胃食管反流病、Barrett食管、肥胖，尤其是腹型肥胖、吸烟、年龄增长。

Barrett食管是指长期胃食管反流等因素作用下，食管下段正常鳞状上皮被柱状上皮替代。Barrett食管患者发生食管腺癌的风险高于普通人群，但绝大多数Barrett食管患者并不会发展为癌症。

早期食管癌可能没有明显症状。一些早期病变是在胃镜检查或高风险人群筛查中发现的。随着肿瘤逐渐影响食管腔，可能出现：

• 吞咽时有梗阻或食物停滞感

• 进行性吞咽困难

• 吞咽疼痛

• 胸骨后不适或疼痛

• 食欲下降

• 不明原因体重下降

• 声音嘶哑

• 持续咳嗽

典型的进行性吞咽困难通常表现为开始时较难吞咽固体食物，之后半流质甚至液体也可能难以下咽。但这种表现并不等于所有患者都会按照完全相同的顺序发展。

如果肿瘤进一步侵犯周围结构，患者可能出现持续胸背痛、声音嘶哑、咳嗽等症状。

如果食管与气管或支气管之间形成异常通道，即食管气管瘘或食管支气管瘘，患者可能在吃东西或喝水时明显呛咳，并反复发生肺部感染。这属于比较严重的局部并发症，需要及时处理。

如果怀疑食管癌，胃镜和病理活检是明确诊断的核心。

胃镜可以直接观察食管黏膜和肿瘤位置，并对可疑病变进行活检。病理检查不仅能够确认是否为癌症，还可以明确鳞状细胞癌或腺癌等病理类型。

确诊后，还需要进一步进行分期检查。

常见检查包括：

• 胸部和上腹部增强CT，用于判断肿瘤范围、淋巴结及远处转移

• PET/CT，根据病情用于寻找远处转移和完善分期

• 超声内镜（EUS），对于部分局限性肿瘤，可帮助判断肿瘤侵犯食管壁的深度和区域淋巴结情况

NCI目前将内镜超声、胸腹部CT和PET/CT列为食管癌的重要分期手段。

对于已经明显存在远处转移的患者，不一定每个人都需要进行EUS，因为结果可能不会改变治疗方案。

分期

目前食管癌主要采用AJCC TNM分期系统。

• T代表原发肿瘤侵犯食管壁及邻近组织的程度。

• N代表区域淋巴结是否以及在多大程度上受到累及。

• M代表是否存在远处转移。

综合TNM以及病理类型等信息，可以进一步确定疾病分期。

对患者来说，除了“第几期”，还需要了解几个直接影响治疗的问题：肿瘤是否只局限于浅表黏膜层、是否存在区域淋巴结转移、是否可以完整手术切除，以及是否已经发生远处转移。

食管癌治疗需要根据病理类型、分期、肿瘤位置以及患者身体状况，由胸外科、肿瘤内科、放疗科、消化内镜、影像科和营养等多学科共同制定。

现代食管癌治疗已经不是简单的“手术为主、放化疗为辅”。局部进展期患者往往需要综合治疗，而晚期患者的系统治疗也已经进入免疫治疗时代。

早期食管癌

对于病变局限在食管黏膜浅层、淋巴结转移风险较低的部分早期食管癌，可以通过内镜治疗切除病变，而不一定需要切除整个食管。

常用内镜治疗包括内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜黏膜切除术（EMR）。

治疗后需要根据病理结果判断肿瘤侵犯深度、分化程度、切缘以及有无淋巴血管侵犯。如果存在较高淋巴结转移风险，可能还需要追加手术或放化疗。

可切除的局部进展期食管癌

对于已经超出非常早期范围、但仍可以手术切除的食管癌，很多患者需要在手术前或围手术期接受其他治疗，而不是直接手术。

对于可切除的局部进展期食管鳞癌，新辅助同步放化疗后进行食管切除术是重要标准治疗策略之一。2025年的临床指南仍将这一方案作为局部进展期可切除食管鳞癌的重要标准选择。

对于食管下段或食管胃结合部腺癌，治疗逻辑有所不同。2025年ESMO更新指出，对于多数局部进展期可切除食管或食管胃结合部腺癌，围手术期化疗已经成为优先考虑的治疗策略之一。

根治性同步放化疗

并不是所有局部食管癌患者都必须进行手术。

对于部分食管鳞癌，尤其是颈段食管癌、无法手术、患者不适合手术，或者经过多学科评估选择保留食管治疗的患者，可以采用根治性同步放化疗。

治疗结束后需要进行密切随访。如果局部出现可以切除的残留或复发病灶，部分患者还可能评估挽救性手术。

颈段食管癌通常更倾向采用根治性同步放化疗，而不是单纯放疗。 

手术治疗

食管切除术是许多可切除食管癌患者综合治疗的一部分。

手术通常包括切除肿瘤所在的部分食管、区域淋巴结，并利用胃或其他消化道组织重建消化道。

现在可以根据肿瘤位置和患者情况采用开放手术、微创胸腹腔镜手术或机器人辅助手术等方式。

是否可以手术不能只根据“有没有侵犯邻近器官”简单判断，而要综合肿瘤位置、血管和气道受累情况、远处转移、身体状况以及前期治疗反应，由多学科团队评估。

术后免疫治疗

对于接受过新辅助放化疗后完成手术的食管或食管胃结合部癌患者，如果术后病理仍发现残余肿瘤，部分患者可以接受辅助nivolumab治疗。

CheckMate 577研究确立了这一治疗模式，目前已经成为符合条件患者的重要术后辅助治疗选择。NCI的食管癌治疗资料也将术后免疫治疗纳入相关治疗路径。

晚期或转移性食管癌

对于无法根治性局部治疗或已经发生远处转移的患者，系统治疗是核心。

对于食管鳞癌，目前多种PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂联合化疗方案已经显示出生存获益。具体选择需要结合PD-L1表达、既往治疗、身体状况以及当地获批适应证等判断。NCI收录的Ⅲ期研究包括pembrolizumab联合化疗以及其他免疫联合方案；2025年更新指南也明确指出，免疫检查点抑制剂联合化疗已经改善晚期食管鳞癌患者的治疗结果。

对于晚期食管腺癌，还需要进一步检测HER2、PD-L1以及MSI/MMR等生物标志物。部分HER2阳性患者可以接受HER2靶向治疗；部分MSI-H/dMMR或符合其他生物标志物条件的患者也可能从免疫治疗中获益。

食管支架和营养支持

食管支架主要用于缓解严重吞咽困难，尤其是在肿瘤造成明显食管狭窄、无法通过其他方式迅速改善进食时。自膨式金属支架是晚期食管癌吞咽困难的重要姑息治疗方式之一。

但并不是所有吞咽困难患者都首先放支架。对于正在接受根治性放化疗或计划手术的患者，是否放置支架需要谨慎评估，因为还需要考虑后续治疗以及相关并发症。

营养支持在食管癌整个治疗过程中都非常重要。对于吞咽明显受限或营养不足的患者，可以根据具体情况采取饮食调整、口服营养补充、鼻饲、空肠营养等方式。