胆囊癌

胆囊位于肝脏下方，主要作用是储存和浓缩胆汁。胆囊癌是发生于胆囊组织的恶性肿瘤，相对少见，但由于胆囊位置较深、早期症状不典型，部分患者确诊时疾病已经进展。

胆囊癌最常见的病理类型是腺癌。其他较少见的类型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌和肉瘤等。不同病理类型的生物学行为和治疗策略可能有所不同。

部分非常早期的胆囊癌是在因胆结石或胆囊炎接受胆囊切除后，通过术后病理检查偶然发现，这类情况通常称为“意外胆囊癌”。

胆囊癌的确切病因尚不完全清楚。长期胆囊炎症可能是许多危险因素之间的重要共同机制。已知可能增加胆囊癌风险的因素包括：

• 胆囊结石，尤其是长期存在的胆结石

• 慢性胆囊炎

• 瓷化胆囊

• 部分较大或具有高风险特征的胆囊息肉

• 胆总管囊肿等先天性胆道异常

• 胰胆管汇合异常等胆道结构异常

• 原发性硬化性胆管炎

• 肥胖

• 年龄增加

• 女性

• 部分慢性感染和遗传易感因素

胆结石是胆囊癌最常见的危险因素之一，但需要特别说明：胆结石非常常见，而胆囊癌相对少见，绝大多数有胆结石的人不会发展为胆囊癌。

早期胆囊癌可能没有明显症状，有些患者是在胆囊切除术后通过病理检查偶然发现。出现症状时，常见表现包括：

• 右上腹或上腹部疼痛

• 黄疸

• 恶心、呕吐

• 食欲下降

• 不明原因体重减轻

• 发热

• 腹胀

• 皮肤瘙痒

• 尿色加深、大便颜色变浅

• 腹部可触及包块

其中，黄疸常提示肿瘤影响了胆汁正常排出，但出现黄疸并不等于一定是胆囊癌，胆管结石、胆管炎等疾病同样可能引起类似表现。

对于晚期患者，如果发生胆道梗阻，还可能出现明显黄疸、瘙痒、胆管感染等问题。通过胆道支架或引流等方式，可以帮助改善胆汁排出、缓解症状并为后续抗肿瘤治疗创造条件。

胆囊癌的诊断通常需要结合影像学检查、实验室检查和病理学检查。

超声常用于最初评估胆囊病变，可以发现胆囊壁增厚、胆囊内肿块或胆囊息肉等异常。

如果怀疑胆囊癌，通常还需要进行增强CT或增强MRI，以判断：

• 肿瘤是否侵犯胆囊壁以外组织

• 是否累及邻近肝脏

• 是否侵犯主要血管

• 是否存在区域淋巴结转移

• 是否存在腹膜或远处器官转移

• 是否具有完整手术切除的可能

部分患者还可能根据病情接受MRCP、PET/CT或其他检查。

CA19-9和CEA等肿瘤标志物可以作为辅助检查，但不能单独诊断胆囊癌。胆道梗阻、胆管炎等良性情况也可能导致CA19-9升高。

病理学检查是明确诊断和病理类型的重要依据。但胆囊癌有一个比较特殊的情况：部分患者是在胆囊切除之后才在病理中发现癌细胞。因此，对于影像高度怀疑、同时具有直接手术机会的患者，并不一定需要在术前进行穿刺活检，是否取材应结合治疗计划决定。

胆囊癌治疗首先需要判断肿瘤能否完整切除。

对于局限性、可切除疾病，手术仍然是最重要的根治性治疗方式。对于不可切除、复发或转移性胆囊癌，目前治疗已经形成以化疗联合免疫治疗为基础，并结合分子检测、靶向治疗、放疗和支持治疗的综合路径。

手术治疗

非常早期、仅局限于胆囊黏膜或胆囊壁浅层的部分患者，在因其他原因完成胆囊切除后，可能已经获得充分治疗。

对于侵犯程度更深的胆囊癌，通常需要根据病理T分期进一步评估扩大手术，包括切除部分邻近肝组织以及区域淋巴结。

尤其是意外发现的胆囊癌，术后病理分期非常重要。ESMO 2025更新建议，对于意外发现且达到T1b及以上的胆囊癌，应评估是否需要再次进行补充根治性手术。

术后辅助治疗

并不是“绝大多数患者术后都要接受放化疗”。

对于完成根治性切除的胆囊癌患者，需要根据病理分期、淋巴结、切缘以及其他复发风险因素决定后续治疗。

胆囊癌通常与其他胆道系统肿瘤一起考虑术后辅助治疗，目前卡培他滨是切除后胆道恶性肿瘤的重要标准辅助化疗选择之一。

放疗或放化疗一般不是所有术后患者的常规治疗，而是根据切缘阳性、淋巴结转移和局部复发风险等因素个体化考虑。

不可切除、复发或转移性胆囊癌

对于无法手术、复发或转移性胆囊癌，当前常用的一线治疗已经不再是原稿中的氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素等传统方案。

目前，吉西他滨联合顺铂是重要的化疗基础，在此基础上联合durvalumab或pembrolizumab等免疫检查点抑制剂，已经成为晚期胆道系统肿瘤的重要一线标准治疗策略。 TOPAZ-1和KEYNOTE-966研究均纳入了胆囊癌患者。

并不是每位患者都适合相同方案，医生还会根据患者的身体状况、肝肾功能、既往治疗以及肿瘤特征选择方案。

分子检测与靶向治疗

对于不可切除、复发或转移性胆囊癌，建议考虑进行分子和生物标志物检测。

胆囊癌与肝内胆管癌的分子特征并不完全相同。胆囊癌中尤其值得关注的异常包括HER2扩增或过表达，以及MSI-H/dMMR等；部分患者还可能存在BRAF、NTRK、RET等其他可治疗的分子异常。现代胆道肿瘤指南建议在一线治疗前或治疗过程中尽早完成较全面的分子检测。

如果发现相应的可治疗靶点，可以根据既往治疗、具体分子异常以及当地药物适应证考虑相应的精准治疗。

放射治疗

放疗可以用于部分术后高复发风险患者，也可以用于不能手术的局部病灶或转移灶。

例如，对于局部肿瘤引起疼痛、压迫，或者骨转移等情况，放疗可以帮助控制局部病灶和缓解症状。

因此，放疗并不是简单因为“比化疗副作用小”才使用，也不能笼统地说“放化疗联合一定能延长所有胆囊癌患者生存期”。

胆道引流与支持治疗

对于肿瘤引起明显胆道梗阻和黄疸的患者，可以通过内镜放置胆道支架或经皮胆道引流，使胆汁重新排出。

这些治疗本身通常不能消除肿瘤，但可以帮助缓解黄疸、瘙痒，降低胆管感染风险，并改善肝功能，从而为后续系统治疗创造条件。NCI目前也将经皮肝胆道引流和内镜支架列为重要的胆道减压方式。