肾癌

“肾癌”是一个较宽泛的概念。在成年人中，临床上最常见的肾脏恶性肿瘤是肾细胞癌，它起源于肾实质中的肾小管上皮细胞。

肾脏还可以发生其他恶性肿瘤，例如肾盂尿路上皮癌和儿童常见的肾母细胞瘤，但这些疾病与肾细胞癌的治疗方式不同。因此，本页面主要介绍成人肾细胞癌。

常见病理类型包括：

• 透明细胞肾细胞癌

• 乳头状肾细胞癌

• 嫌色细胞肾细胞癌

• 其他少见亚型

其中透明细胞肾细胞癌最常见，也是目前免疫治疗、靶向治疗和术后辅助治疗研究最充分的类型。

大多数肾细胞癌患者没有能够明确找到的单一病因。

目前比较明确的危险因素包括：

吸烟、肥胖、高血压、年龄增长、某些职业或环境暴露、长期肾脏疾病及部分透析相关情况、肾癌家族史、某些遗传性肾癌综合征。遗传性肾癌只占少数，但对于年轻发病、双侧或多发肾肿瘤，或者有明显家族史的患者，需要考虑遗传咨询和基因检测。

已知相关遗传综合征包括Von Hippel-Lindau病、遗传性乳头状肾细胞癌、Birt-Hogg-Dubé综合征以及遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征等。NCI目前也将这些列为肾细胞癌重要遗传背景。

早期肾癌常常没有明显症状，因此不少患者是在体检或因其他原因进行CT、超声等检查时偶然发现。

可能出现的症状包括：血尿、一侧腰部或侧腹部持续疼痛、腹部或腰部可触及肿块、不明原因体重下降、乏力、发热、贫血、食欲下降。

传统上把“血尿、腰痛和腹部肿块”称为肾癌三联征，但三者同时出现现在并不常见，而且往往提示肿瘤体积较大或疾病较晚。因此不建议把“三联征”作为患者识别早期肾癌的核心标准。

肾癌还可能出现一些由肿瘤分泌物质或全身反应引起的表现，例如高血压、高钙血症、贫血或红细胞增多等，这些被称为副肿瘤综合征。

如果已经发生转移，患者还可能出现咳嗽、呼吸困难、骨痛、病理性骨折或神经系统症状等。

肾癌的诊断主要依靠影像学检查。

增强CT是评估肾脏肿块最重要的检查之一，可以帮助判断肿瘤的大小、位置、血供特点，是否侵犯肾静脉或下腔静脉，以及有无淋巴结或远处转移。

MRI可以在部分患者中进一步评估肾肿瘤，尤其适合需要详细判断静脉瘤栓、局部侵犯，或者不能接受某些CT增强检查的患者。

超声可以发现部分肾脏肿块，但并不是确定肾癌性质和完成分期的主要工具。

实验室检查通常包括血常规、肾功能、肝功能、血钙等，用于评估身体状况和治疗安全性。目前没有一种血液或尿液肿瘤标志物可以单独用于筛查或确诊肾细胞癌。

肾肿物穿刺活检现在也不能简单写成“不作为常规检查”。是否需要活检取决于治疗计划。

对于影像表现典型、直接计划手术的肾脏肿瘤，部分患者可以不进行术前活检。但如果计划主动监测、消融治疗，或者影像不能明确性质、怀疑转移性病变或准备进行系统治疗时，穿刺活检往往具有重要价值。

病理类型和分期

肾细胞癌的治疗不仅取决于TNM分期，还需要结合病理类型和肿瘤分级。

TNM分期主要评估：

• T：原发肿瘤大小，以及是否侵犯肾周组织、肾静脉或下腔静脉等结构。

• N：是否存在区域淋巴结转移。

• M：是否发生远处转移。

TNM组合后可分为I～IV期。

肾癌的治疗取决于肿瘤大小、位置、病理类型、疾病分期、对侧肾功能以及患者整体身体状况。

局限性肾癌

手术仍然是局限性肾细胞癌最重要的治疗方式之一。

对于技术上可行的较小局限性肿瘤，肾部分切除术通常优先于切除整个肾脏，因为它既可以获得良好的肿瘤控制，也能够保留更多肾功能。NCI指出，在合适患者中，部分肾切除的肿瘤学效果可以与根治性肾切除相当。

对于肿瘤较大、位置复杂、广泛侵犯肾脏或无法安全进行部分肾切除的患者，可以采用根治性肾切除术。

根治性肾切除并不意味着所有患者都必须同时切除肾上腺或进行广泛淋巴结清扫，具体范围需要根据影像和术中情况决定。

小肾肿瘤的主动监测和消融治疗

对于年龄较大、合并严重基础疾病、手术风险较高，或者肿瘤较小、生长缓慢的部分患者，可以考虑主动监测。

主动监测并不是“不治疗”，而是通过定期影像检查观察肿瘤大小和生长速度，在出现进展或风险变化时再进行干预。

对于不适合手术的部分小肾肿瘤，冷冻消融、热消融等局部治疗已经是可以考虑的临床方案。NCI也将冷冻治疗和热消融列为I期肾细胞癌的治疗选择。

术后辅助治疗

对于多数低复发风险患者，手术后仍然以随访观察为主，并不需要额外系统治疗。

但对于具有较高复发风险的透明细胞肾细胞癌患者，术后辅助免疫治疗已经有明确循证依据。EAU当前强烈推荐符合KEYNOTE-564风险标准的透明细胞肾癌患者评估术后pembrolizumab治疗，并指出该方案能够改善无病生存和总生存。

而且截至2026年，美国FDA又批准了belzutifan联合pembrolizumab用于肾切除后具有中高或高复发风险、含透明细胞成分的肾细胞癌辅助治疗。具体能否使用以及不同国家和地区的获批情况，需要以当地监管机构和临床指南为准。

晚期或转移性肾癌

晚期肾癌的治疗已经发生很大变化，传统化疗在最常见的透明细胞肾癌中作用非常有限，现在的核心是免疫治疗和靶向治疗。

对于透明细胞转移性肾癌，一线治疗通常采用免疫检查点抑制剂联合方案，例如：

• pembrolizumab联合axitinib

• nivolumab联合cabozantinib

• pembrolizumab联合lenvatinib

• nivolumab联合ipilimumab

具体选择取决于IMDC风险分层、肿瘤负荷、症状、合并疾病以及药物可及性等。

后续治疗还可以根据既往方案选择cabozantinib、其他VEGF-TKI，以及HIF-2α抑制剂belzutifan等。EAU目前也已将belzutifan列为既往接受多线治疗的部分透明细胞转移性RCC患者的治疗选择。

减瘤性肾切除

在现代免疫和靶向治疗时代，减瘤性肾切除不再适用于所有转移性肾癌患者。

对于肿瘤负荷较大、需要立即开始系统治疗的患者，通常会优先进行系统治疗；部分患者在治疗取得良好控制后，再重新评估是否需要手术。

如果原发肿瘤症状明显、转移灶较少且所有病灶有机会完整切除，或者患者整体状况较好，仍可以在多学科讨论后考虑肾切除。EAU明确指出，对于大多数转移性患者，减瘤性肾切除主要是姑息性措施，系统治疗仍然是必要的。