肝癌

原发性肝癌是起源于肝脏本身的恶性肿瘤，主要包括：

肝细胞癌（HCC）：起源于肝细胞，是最常见的原发性肝癌。

肝内胆管癌（ICC）：起源于肝内胆管上皮细胞，其诊断和治疗与HCC存在明显差异。

混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）：同时具有肝细胞癌和胆管癌的病理特征。

需要与“肝转移癌”区分。结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肺癌等其他部位的肿瘤也可能转移到肝脏，但这类疾病仍按照原发肿瘤类型进行诊断和治疗，并不属于原发性肝癌。

肝细胞癌往往是在长期慢性肝损伤的基础上发生，但并不是所有患者都存在肝硬化。

主要危险因素包括：

• 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染

• 慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染

• 肝硬化

• 长期大量饮酒

• 代谢功能障碍相关脂肪性肝病等慢性肝病

• 黄曲霉毒素等部分环境暴露

• 某些遗传性或代谢性肝病

其中，乙型肝炎患者即使尚未形成肝硬化，也可能存在肝细胞癌风险。

对于存在慢性乙肝、肝硬化等高风险因素的人群，规范治疗基础肝病并按医生建议接受定期肝癌监测，有助于更早发现病变。

早期肝癌往往没有明显症状，部分患者是在慢性肝病随访或影像学检查中发现。

随着肿瘤进展，可能出现：

• 右上腹疼痛或不适

• 腹胀

• 食欲下降

• 乏力

• 不明原因体重下降

• 恶心或容易饱

• 皮肤或眼睛发黄

• 腹水或下肢水肿

• 腹部可触及肿块

部分症状也可能来自原有的肝硬化或其他慢性肝病。因此，对于肝病患者，如果近期出现症状突然加重、腹水增加、明显消瘦或肝功能变化，应及时就医评估。

肝细胞癌的诊断不仅要判断“有没有肿瘤”，还需要同时评估肿瘤范围和肝功能，因为这两方面都会直接影响治疗选择。

血液检查通常包括肝功能、肾功能、血常规、凝血功能以及甲胎蛋白（AFP）等。

增强CT或增强MRI是HCC诊断和分期的重要影像学检查。对于肝硬化、慢性乙肝等HCC高风险人群，如果影像学表现具有典型特征，部分肝细胞癌可以在不进行穿刺活检的情况下作出临床诊断。

超声常用于高风险人群的定期监测，但发现可疑病灶后，通常需要进一步进行增强CT或MRI评估。

肝穿刺活检并不是每位疑似HCC患者都必须进行。当影像学表现不典型、患者不属于典型高风险人群，或者需要明确其他肿瘤类型时，可以通过组织活检获得病理诊断。

确诊后还需要评估肿瘤数量和大小、是否存在血管侵犯、淋巴结或远处转移，同时评价Child-Pugh分级等肝功能指标和患者整体身体状况。肝癌治疗尤其强调多学科综合评估。

肝细胞癌的治疗不能简单分成“早期手术、中晚期介入或药物”。

医生需要综合考虑肿瘤分期、肿瘤数量和位置、血管侵犯和转移情况、肝功能、门静脉高压以及患者整体身体状况。现代HCC治疗越来越强调外科、介入、肝病、肿瘤内科和放疗等多个学科共同制定方案。

手术切除

对于肿瘤局限、肝功能储备较好且能够安全切除的患者，手术切除是具有根治可能的重要治疗方式之一。

能否手术并不能只看“是不是单发”或“有没有血管侵犯”，而需要综合肿瘤范围、剩余肝脏体积和功能、门静脉高压以及整体身体状况判断。

部分最初无法切除的患者经过系统治疗、介入治疗等获得较好肿瘤控制后，也可能重新接受手术评估，即所谓转化治疗。近年来这一治疗策略越来越受到重视。

肝移植

对于符合条件的HCC患者，肝移植也是具有根治潜力的重要治疗方式。

肝移植不仅切除肿瘤，同时替换已经严重受损的肝脏，因此特别适用于部分肝硬化背景下、肝功能较差但肿瘤负荷符合移植标准的患者。

但并不是简单的“不能手术就做肝移植”。能否移植需要结合肿瘤大小和数量、是否存在血管侵犯或肝外转移、肝功能、供肝情况等严格评估。

等待供肝期间，部分患者可能接受消融、TACE等治疗以控制肿瘤。

局部消融

对于部分早期、小型肝细胞癌，射频消融或微波消融可以作为具有根治可能的局部治疗方式。

适合哪种消融方式不仅取决于肿瘤大小，也取决于肿瘤数量、位置、邻近血管和重要器官的关系以及肝功能。

经动脉介入治疗

经动脉化疗栓塞（TACE）是HCC非常重要的局部治疗之一，常用于部分不能接受根治性切除、移植或消融的肝内病变患者。

治疗过程中，通过导管进入肝动脉，在肿瘤供血血管内给予药物和/或栓塞材料，减少肿瘤血供并产生局部抗肿瘤作用。

现在已经不适合简单写成“进展期肝癌都做栓塞”。是否适合TACE需要根据肿瘤负荷、肝功能和血管情况判断；部分肿瘤负荷较高或TACE效果不佳的患者可能更适合尽早进入系统治疗或采用联合治疗。

中国临床实践中还会根据患者情况考虑肝动脉灌注化疗（HAIC）等治疗。中国近年的共识也将TACE、HAIC与系统治疗联合用于部分中晚期患者的疾病控制或转化治疗。

放射治疗

随着立体定向放射治疗（SBRT）等技术发展，放疗已经成为HCC多学科治疗的重要组成部分。

对于部分不适合手术或消融的局限性肿瘤，SBRT可以作为局部治疗选择；对于血管侵犯、局部进展或转移病灶，也可以根据具体情况用于控制肿瘤或缓解症状。

系统治疗

系统治疗已经成为不可切除或晚期HCC的重要治疗组成部分，而且现在的核心已经不再是传统化疗。

目前一线治疗通常以免疫治疗联合抗血管生成治疗，或免疫联合免疫治疗为重要选择，例如atezolizumab联合bevacizumab，以及durvalumab联合tremelimumab等。不同国家和地区还有其他获批的免疫联合靶向方案。

仑伐替尼、索拉非尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂仍可用于部分患者。

后线治疗还可能包括其他靶向药物和免疫治疗，具体方案要结合一线治疗、肝功能、肿瘤特征以及药物可及性选择。