肺癌

肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。

非小细胞肺癌约包括腺癌、鳞状细胞癌以及其他相对少见的类型，其中腺癌是目前最常见的类型之一。不同病理类型具有不同的分子特征和治疗策略。

小细胞肺癌通常生长和扩散较快，与吸烟关系密切，治疗方式也与非小细胞肺癌明显不同。

过去常用“鳞癌长得慢、腺癌更早转移、大细胞癌转移晚”这类概括来区分肺癌，但现在不建议这样写。实际疾病进展不仅取决于病理类型，也受到分期、肿瘤生物学特征和分子异常等多种因素影响。

对于NSCLC，EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、NTRK、KRAS、HER2等分子异常以及PD-L1表达等，都可能影响治疗选择。

肺癌的发生通常是遗传因素、环境暴露和细胞基因异常长期共同作用的结果。

吸烟是肺癌最重要的已知危险因素，包括长期吸烟以及二手烟暴露。吸烟时间越长、累计暴露越多，肺癌风险通常越高。

其他可能增加肺癌风险的因素包括：

• 氡暴露

• 石棉、砷、铬、镍等职业性致癌物暴露

• 空气污染

• 既往胸部放射治疗

• 某些慢性肺部疾病

• 肺癌家族史和遗传易感因素

需要注意的是，部分肺癌患者从不吸烟，尤其部分肺腺癌患者可存在特定驱动基因异常。因此，“没有吸烟史”并不能排除肺癌。

早期肺癌可能没有明显症状，有些患者是在体检或其他原因进行胸部影像检查时发现肺结节。

出现症状时，常见表现包括：

• 持续或逐渐加重的咳嗽

• 痰中带血或咯血

• 胸痛

• 气短、喘息或呼吸困难

• 声音嘶哑

• 反复发生或长期不缓解的肺部感染

• 疲劳、乏力

• 食欲下降或不明原因体重减轻

如果肿瘤侵犯周围组织，可能出现吞咽困难、声音嘶哑或上腔静脉受压等表现。

发生远处转移后，症状与转移部位有关。例如：

• 脑转移可出现头痛、恶心、癫痫、肢体无力等

• 骨转移可出现持续骨痛或病理性骨折

• 肝转移可出现腹部不适或肝功能异常

• 肾上腺等其他器官转移也可能在影像学检查中发现

这些症状并不意味着一定是肺癌，但如果持续存在或逐渐加重，应及时就医评估。

肺癌的诊断通常分为三个核心步骤：发现可疑病灶、取得组织或细胞明确病理类型、评估疾病分期和生物标志物。

胸部CT是发现和评估肺部病灶的重要影像学检查。对于部分怀疑恶性或已经确诊的患者，还可能需要PET/CT评估全身病灶范围。

脑MRI常用于部分中晚期患者评估是否存在脑转移，具体是否需要取决于临床分期和症状。不同指南对部分分期患者的适应证略有差异，但脑MRI在较晚期肺癌分期中具有重要作用。

明确诊断通常需要获取肿瘤组织或细胞，可以通过支气管镜、EBUS-TBNA、经皮肺穿刺、胸腔积液细胞学或手术等方式完成。具体取材方式取决于肿瘤的位置和患者情况。

病理检查不仅需要回答“是不是肺癌”，还要进一步明确是NSCLC还是SCLC，以及具体组织学类型。

对于需要系统治疗的NSCLC患者，尤其是非鳞状NSCLC，综合分子检测已经非常重要。现代指南支持通过广泛分子检测或NGS寻找可治疗的驱动基因异常；当组织不足或难以获取时，部分情况下也可结合血液循环肿瘤DNA检测。

常见需要关注的生物标志物包括：EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、MET exon 14 skipping、RET、NTRK、KRAS G12C、HER2、PD-L1

具体检测范围会根据病理类型、疾病阶段以及当地指南和药物可及性有所不同。

肺癌治疗不能简单概括为“手术为主”。具体方案首先取决于是非小细胞肺癌还是小细胞肺癌，其次还要结合分期、分子检测结果、PD-L1表达、患者身体状况以及是否存在脑转移等因素综合制定。

非小细胞肺癌

对于早期可切除NSCLC，手术仍然是重要的根治性治疗方式。根据肿瘤大小和位置，可以进行肺叶切除、肺段切除等手术，并根据淋巴结情况进行相应处理。

部分患者手术前或手术后还需要接受药物治疗。近年来，可切除NSCLC的治疗已经从传统的“手术后看分期决定是否化疗”，发展为根据分期和生物标志物选择新辅助或围手术期化疗、免疫治疗，以及特定驱动基因阳性患者的术后靶向治疗。

对于不能手术的局部晚期NSCLC，放疗和化疗通常是重要治疗方式，部分患者在同步放化疗后还可接受免疫治疗。

对于晚期或转移性NSCLC，治疗的关键之一是先明确是否存在可靶向的驱动基因。

如果存在EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、BRAF、NTRK等相应异常，可以根据具体分子改变使用对应靶向治疗。KRAS G12C和部分HER2异常患者也已有相应治疗选择。

如果没有适合的驱动基因靶点，则通常结合PD-L1表达、组织学类型和患者整体情况选择免疫治疗、免疫联合化疗或其他系统治疗方案。PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂已经成为晚期NSCLC治疗的重要组成部分。

小细胞肺癌

SCLC的治疗路径与NSCLC不同。

局限期SCLC通常以含铂化疗联合胸部放疗为核心，部分患者治疗后还可考虑进一步的辅助治疗。

广泛期SCLC目前通常采用铂类+依托泊苷联合PD-L1免疫治疗作为重要的一线治疗策略，例如联合atezolizumab或durvalumab。

只有非常少数极早期、局限的SCLC患者可能考虑手术，并在术后接受系统治疗，因此不能把“手术治疗为主”用于概括SCLC。

放射治疗

放疗可用于不同阶段的肺癌。

对于不能手术的早期NSCLC，立体定向放射治疗等方式可以作为重要的局部根治性治疗选择。

局部晚期肺癌常需要放疗与系统治疗结合。

对于脑、骨等部位转移，放疗也可以用于控制局部病灶、缓解症状或降低相关并发症风险。

化疗

化疗仍然是肺癌的重要系统治疗方式，但现在通常需要放到具体治疗场景中理解。

例如，铂类联合其他药物常用于围手术期NSCLC、局部晚期NSCLC以及部分晚期患者；铂类联合依托泊苷则是SCLC治疗的重要基础。

靶向治疗

靶向治疗并不是“只杀肿瘤细胞、不会伤害正常组织”，也不能简单理解为比化疗更高级或副作用更小。

它的核心是：如果肿瘤存在特定可治疗的分子异常，可以选择与该异常匹配的药物。

目前NSCLC已经有多种明确的靶向治疗，包括针对EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、MET exon 14 skipping、RET、NTRK、KRAS G12C和HER2等异常的药物。

不同靶向药也可能引起皮疹、腹泻、肝功能异常、肺炎、心脏毒性等不同不良反应，因此仍需要规范监测。

免疫治疗

PD-1和PD-L1抑制剂通过解除肿瘤对免疫系统的抑制，使免疫系统重新识别和攻击肿瘤细胞。

免疫治疗已经不仅用于“晚期或转移性NSCLC”，还进入了部分可手术NSCLC的围手术期治疗、不可切除局部晚期NSCLC的巩固治疗，以及广泛期SCLC的一线治疗。