黑色素瘤

黑色素瘤起源于黑色素细胞。黑色素细胞主要分布在皮肤，但也存在于眼部和部分黏膜组织，因此黑色素瘤并不只是“皮肤癌”。

皮肤黑色素瘤常见的病理生长类型包括浅表扩散型、结节型、恶性雀斑痣型和肢端雀斑痣型。

肢端黑色素瘤常发生在手掌、足底、手指或脚趾以及甲下等部位。对于亚洲患者，这类黑色素瘤尤其值得关注。

黏膜黑色素瘤可以发生在鼻腔、口腔、肛门直肠以及女性生殖道等部位，与皮肤黑色素瘤在生物学特征和分子异常方面存在差异，因此治疗不能完全照搬皮肤黑色素瘤。

需要注意的是，大多数黑色素瘤并不是由普通色素痣逐渐“恶变”而来。黑色素瘤既可能发生在原有色素痣上，也更常发生在原本看起来正常的皮肤上。

黑色素瘤的发生是遗传因素、环境暴露以及黑色素细胞中后天基因改变共同作用的结果，不同亚型的危险因素并不完全相同。

对于皮肤黑色素瘤，紫外线暴露是重要危险因素之一，尤其是反复严重晒伤和人工紫外线照射。其他危险因素还包括色素痣较多、存在不典型痣、本人或近亲属有黑色素瘤病史、部分遗传易感基因异常，以及免疫功能受到抑制等。

但紫外线与所有黑色素瘤的关系并不一样。例如肢端和黏膜黑色素瘤与紫外线暴露的关系相对较弱。

皮肤黑色素瘤可以表现为新出现的色素性皮损，也可以表现为原有痣发生明显变化。

判断可疑皮损时，经常使用“ABCDE”原则：

• A，Asymmetry，不对称：皮损两侧形态明显不同。

• B，Border，边缘：边缘不规则、模糊或呈锯齿状。

• C，Color，颜色：同一皮损内出现多种颜色，或者颜色发生明显变化。

• D，Diameter，直径：直径较大需要警惕，但小于6 mm的皮损同样可能是黑色素瘤，因此6 mm并不是诊断界线。

• E，Evolving，变化：大小、形状、颜色、厚度或症状在一段时间内发生变化。

此外，新出现的皮损如果明显不同于身上其他痣，也值得及时检查。

部分黑色素瘤还可能出现瘙痒、疼痛、出血、结痂、溃疡或隆起等变化。

肢端和甲下黑色素瘤

肢端黑色素瘤主要发生在手掌、足底以及手指、脚趾和甲下等部位。

足底病变可能表现为逐渐增大的褐色或黑色色斑，颜色不均、边缘不规则，也可能出现结节、溃疡或出血。

甲下黑色素瘤常表现为指甲或趾甲下逐渐增宽、颜色不均匀的纵向色素带，有时色素会延伸到甲周皮肤。

但甲下出现黑色或褐色色素并不等于黑色素瘤。外伤后甲下淤血、甲母痣以及其他色素改变都比较常见。如果色素带持续增宽、颜色越来越不均、甲板变形，或色素向周围皮肤延伸，应及时到皮肤科等相关专科评估。

对于可疑皮肤病变，医生首先会观察皮损的大小、颜色、边缘、对称性和变化情况，并常结合皮肤镜检查。

确诊黑色素瘤的关键是组织病理学检查。

对于疑似皮肤黑色素瘤，如果条件允许，通常优先完整切除可疑病灶并保留较窄的初始切缘进行活检，以便准确评估肿瘤的Breslow厚度、是否存在溃疡等重要病理特征。

病理报告通常会重点关注Breslow厚度、溃疡、切缘以及其他影响分期和治疗的特征。

免疫组织化学可以辅助诊断，常用标志物包括SOX10、S100、Melan-A和HMB45等，但不能简单理解为“S100和HMB45阳性就可以确诊”，需要由病理医生结合形态和多项指标综合判断。

对于一定厚度或具有较高淋巴结转移风险的皮肤黑色素瘤，可在扩大切除时评估是否需要进行前哨淋巴结活检。它主要用于判断区域淋巴结是否已经发生微小转移，并帮助分期和后续治疗决策。

对于高风险或较晚期患者，还可能根据分期进行超声、CT、PET/CT或脑MRI等检查。

分子检测也是现代黑色素瘤治疗的重要组成部分。对于晚期或部分高风险患者，可检测BRAF等基因改变；肢端或黏膜黑色素瘤还可能根据具体情况关注KIT等分子异常。

黑色素瘤的治疗需要结合原发部位、疾病分期、手术切除情况、淋巴结和远处转移情况，以及BRAF等分子检测结果制定。

早期黑色素瘤以手术治疗为核心，但中高风险和晚期黑色素瘤目前已经形成了包括手术、免疫治疗、靶向治疗、放疗和局部治疗等在内的综合治疗体系。

早期黑色素瘤

对于局限于原发部位的皮肤黑色素瘤，扩大切除是主要治疗方式。手术切缘根据Breslow厚度等病理因素确定，并不是“切得越大越彻底”。

部分患者还需要进行前哨淋巴结活检。

对于完整切除后的IIB、IIC期以及部分III期患者，目前可根据复发风险考虑术后辅助免疫治疗。

可切除的局部晚期黑色素瘤

对于部分具有临床可见淋巴结转移的可切除III期患者，治疗正在从过去单纯“先手术再辅助治疗”，逐步发展到部分患者在手术前先接受免疫治疗，也就是新辅助治疗，再根据疗效决定后续方案。

是否适合这种治疗需要由多学科团队结合具体分期和肿瘤负荷判断。

晚期或转移性黑色素瘤

对于不能手术的III期、IV期或复发性黑色素瘤，目前系统治疗主要包括免疫治疗和靶向治疗，传统化疗的地位已经明显下降。

免疫治疗

PD-1抑制剂是晚期黑色素瘤的重要治疗方式，例如pembrolizumab和nivolumab。

部分患者可以采用联合免疫治疗，例如nivolumab联合CTLA-4抑制剂ipilimumab，或者nivolumab联合LAG-3抑制剂relatlimab。联合治疗可能提高部分患者的疾病控制机会，但免疫相关不良反应也可能增加，需要根据患者情况选择。

免疫治疗还已经进入部分高复发风险患者的术后辅助治疗，以及部分可切除局部晚期疾病的围手术期治疗。

靶向治疗

对于存在BRAF V600突变的黑色素瘤患者，可以使用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂。

常见组合包括dabrafenib联合trametinib、encorafenib联合binimetinib等。BRAF联合MEK治疗的效果优于单独使用BRAF抑制剂，目前通常采用联合治疗。

对于部分KIT异常的肢端或黏膜黑色素瘤，也可能根据具体分子改变考虑相应靶向治疗。

放射治疗

黑色素瘤不能简单概括为“对放疗不敏感，所以很少使用放疗”。

现代放疗可用于部分局部无法切除的病灶、特定术后高风险区域以及脑转移、骨转移等转移性病灶，也可以用于缓解疼痛、出血或压迫等症状。

在脑转移治疗中，立体定向放射外科等技术也具有重要作用。

其他治疗

对于部分局部晚期、复发或转移患者，还可以根据病灶特点考虑瘤内治疗、局部区域治疗等。

对于经过PD-1等系统治疗后仍进展的部分晚期患者，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗也已经成为新的治疗方向。美国FDA已批准lifileucel用于部分既往接受过系统治疗的不可切除或转移性黑色素瘤患者，但不同国家和地区的可及性和适应证有所不同。

传统化疗

达卡巴嗪等传统化疗药物过去曾长期用于晚期黑色素瘤，但随着免疫治疗和靶向治疗发展，其地位已经明显下降。