输尿管癌

输尿管是连接肾脏和膀胱的管道，负责将尿液从肾盂输送到膀胱。

输尿管癌相对少见。绝大多数起源于输尿管内表面的尿路上皮细胞，因此属于尿路上皮癌。少数患者可能为鳞状细胞癌、腺癌或其他罕见病理类型。

从临床上看，肾盂癌和输尿管癌常被合称为上尿路尿路上皮癌（UTUC），因为两者具有相似的危险因素、病理特点和系统治疗方式。

输尿管癌的治疗不能单纯根据“肿瘤长在上段还是下段”决定，而是需要综合判断肿瘤是否低级别或高级别、是否侵犯输尿管壁、是否多发以及有无淋巴结或远处转移。

输尿管癌的确切病因通常无法确定，但目前已经明确了一些重要危险因素。

常见危险因素包括：吸烟、长期职业接触芳香胺等化学致癌物、马兜铃酸暴露、某些慢性上尿路炎症或结石、既往患有膀胱癌或其他尿路上皮癌、Lynch综合征等遗传性肿瘤易感综合征、部分地区与马兜铃酸相关的地方性肾病。其中，吸烟是最重要的可改变危险因素之一。

输尿管癌最常见的症状是血尿，可以表现为肉眼可见的红色或茶色尿液，也可以只在尿液检查中发现红细胞。

血尿可能间歇出现，因此即使血尿暂时消失，也不能完全排除泌尿系统疾病。

其他可能出现的症状包括：腰部或侧腹部疼痛、肾绞痛、肾积水、排尿不适、乏力、食欲下降、不明原因体重减轻。其中，腰痛或肾积水常与肿瘤造成输尿管梗阻有关。

部分患者没有明显症状，而是在体检或其他影像学检查时偶然发现。疾病较晚时可能出现明显体重下降、乏力或其他转移相关症状，但并不是所有确诊患者都会出现“恶液质”。

怀疑输尿管癌时，需要结合影像学检查、膀胱镜、尿细胞学和必要时输尿管镜检查进行评估。

CT尿路造影是目前评估上尿路尿路上皮癌非常重要的影像学检查，可以帮助判断肿瘤的位置、大小、是否造成梗阻，以及是否存在局部侵犯、淋巴结或远处转移。

如果患者不能进行CT增强检查，也可以根据情况使用MRI尿路成像等其他检查。

尿细胞学可以帮助寻找尿液中的异常尿路上皮细胞，对高级别肿瘤的提示价值相对更高，但阴性结果不能完全排除肿瘤。

膀胱镜通常也需要进行，因为UTUC患者同时或之后发生膀胱尿路上皮癌的风险较高。

当影像学和尿细胞学仍不足以明确诊断或风险分层时，可以进行输尿管镜检查。医生可以直接观察肿瘤，并进行活检确定肿瘤的病理类型和分级。

风险分层

确诊上尿路尿路上皮癌后，并不是所有患者都直接接受肾输尿管全切。

医生会根据肿瘤大小、数量、病理分级、影像学是否提示侵犯、是否存在肾积水以及尿细胞学结果等，将疾病大致分为低危和高危。

低危疾病通常表现为肿瘤局限、低级别、没有明确侵袭性特征。这类患者可以优先考虑保肾治疗。

如果存在高级别肿瘤、影像提示浸润、较大或多发病灶等高危特征，则通常需要更加积极的治疗。

2025版EAU指南对UTUC风险分层进行了全面修订，并明确推荐低危患者优先考虑保肾治疗，而高危非转移性患者以根治性肾输尿管切除为标准治疗。

输尿管癌的治疗首先要根据风险分层判断是否能够保留肾脏，其次还要考虑肿瘤是否已经侵犯周围组织或发生转移。

低危输尿管癌

对于低危UTUC，目前并不是优先切除整个肾脏和输尿管，而是推荐尽可能采取保肾治疗。

常用方式包括输尿管镜下肿瘤切除或激光消融。位于输尿管远端的部分低危肿瘤，也可以根据病变特点选择输尿管节段切除。

接受内镜治疗后通常需要进行严密随访，EAU指南还建议在首次内镜治疗后约8周内考虑再次输尿管镜检查，因为这类肿瘤存在残留和复发风险。

高危局限性输尿管癌

对于高危、但尚未发生远处转移的UTUC，根治性肾输尿管切除术仍然是标准治疗。

手术通常包括切除患侧肾脏、全部输尿管以及输尿管进入膀胱处的一小部分膀胱壁，也就是膀胱袖口。

现在手术可以根据具体情况采用开放、腹腔镜或机器人方式。EAU指南认为这几种方式在肿瘤学结局方面总体相近。对于高危患者，还可根据肿瘤部位和分期考虑规范的区域淋巴结清扫。

对于部分局限于输尿管远端的高危肿瘤，也可以在严格选择的情况下考虑输尿管远端节段切除，以尽可能保留肾功能。

围手术期系统治疗

对于高危UTUC，术前含顺铂化疗可以在部分患者中考虑。一个重要原因是：肾输尿管切除后肾功能可能下降，导致部分患者术后无法耐受顺铂，因此术前是否使用系统治疗需要结合风险、肾功能和整体状况综合判断。

对于完成根治性肾输尿管切除后、病理提示pT2～T4或淋巴结阳性的合适患者，当前EAU指南明确推荐术后铂类辅助化疗。

此外，在特定高风险患者中，如果不适合或拒绝铂类辅助化疗，也可能根据PD-L1等因素考虑辅助免疫治疗，但这一部分需要结合具体适应证和当地药物批准情况判断。

术后膀胱灌注

UTUC在根治性肾输尿管切除术后，膀胱内出现新的尿路上皮癌并不少见。

对于既往没有膀胱癌的患者，EAU指南推荐在根治性肾输尿管切除后进行一次膀胱内化疗药物灌注，以降低之后发生膀胱肿瘤的风险。

局部晚期或转移性输尿管癌

输尿管癌和膀胱尿路上皮癌在晚期阶段采用相似的系统治疗策略。

目前，enfortumab vedotin（EV）联合pembrolizumab已经成为晚期或转移性尿路上皮癌重要的一线治疗选择。EV-302研究中约四分之一患者为UTUC，预设亚组分析显示，上尿路原发患者同样可以从这一方案中获益。

如果不适合或无法使用EV联合pembrolizumab，铂类联合化疗仍然是重要治疗方式。适合顺铂的患者通常可以考虑以顺铂为基础的联合方案；不适合顺铂但可以接受卡铂的患者，可以考虑卡铂联合吉西他滨。

接受一线铂类化疗后疾病没有进展的患者，可以考虑avelumab维持治疗。

分子检测与靶向治疗

对于晚期或转移性UTUC，建议考虑较早进行分子检测。

尤其值得关注的是FGFR2和FGFR3相关异常。与膀胱尿路上皮癌相比，UTUC中FGFR3异常相对更常见。

对于存在符合条件FGFR2/3基因异常并经过既往治疗的部分患者，可以考虑FGFR抑制剂erdafitinib。当前EAU指南也建议晚期或转移性UTUC患者尽早考虑FGFR相关检测。