胃癌

胃位于食管和小肠之间，主要负责储存、混合和初步消化食物。

胃癌可以包括多种病理类型，其中绝大多数为腺癌，起源于胃黏膜的腺体细胞。本页面主要介绍胃腺癌，不包括胃淋巴瘤、胃肠间质瘤等其他类型肿瘤，因为这些疾病的治疗方式明显不同。

胃癌可发生在胃的不同部位。对于靠近胃食管结合部的肿瘤，在分期和治疗上有时需要结合胃食管结合部癌的相关原则综合判断。

胃癌并不意味着一定需要切除整个胃。治疗范围取决于肿瘤位置、大小、侵犯深度以及是否存在淋巴结或远处转移。

胃癌通常不是由单一原因导致，而是遗传、感染、胃黏膜长期变化和生活方式等多种因素共同作用的结果。

幽门螺杆菌感染是胃癌最重要的可干预危险因素之一。长期感染可以导致慢性胃炎、胃黏膜萎缩、肠上皮化生等一系列变化，并增加胃腺癌风险。规范根除幽门螺杆菌可以降低部分人群未来发生胃癌的风险。

其他可能增加风险的因素包括：

• 年龄增长

• 吸烟

• 长期高盐、腌制或烟熏食品摄入较多

• 慢性萎缩性胃炎和胃黏膜肠上皮化生

• 恶性贫血

• 部分EB病毒相关胃癌

• 一级亲属中有胃癌患者

• 某些遗传性肿瘤综合征

遗传性胃癌只占一部分。遗传性弥漫型胃癌与CDH1、CTNNA1等胚系异常有关；Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Peutz-Jeghers综合征等也可能增加胃癌风险。

早期胃癌可能没有明显症状，即使出现不适，也容易与普通胃炎、消化不良等情况混淆。

可能出现的症状包括：

• 上腹部不适或疼痛

• 消化不良

• 饭后容易饱或进食量减少

• 食欲下降

• 恶心或呕吐

• 腹胀

• 不明原因体重下降

• 乏力或贫血

• 黑便或呕血

肿瘤位于胃上部或胃食管结合部附近时，部分患者还可能出现吞咽困难。

原稿中的“腹泻或便秘”并不是胃癌最典型的症状，可以弱化；“食管异物感”也不建议作为胃癌常见症状概括，更适合根据肿瘤具体位置描述吞咽困难。

这些症状大多数情况下并不一定意味着胃癌，但如果持续存在、逐渐加重，尤其伴有体重下降、贫血、黑便或吞咽困难，应及时就医。

胃镜加病理活检是明确胃癌诊断的核心方法。

胃镜可以直接观察胃黏膜。如果发现可疑病灶，医生会取组织进行病理检查，以确认是否为癌症、具体病理类型以及部分生物学特征。

确诊胃癌后，还需要进一步评估疾病范围。常用检查包括：

• 增强CT：主要用于评估胃壁、周围器官、淋巴结以及肝、肺等远处部位是否存在转移。

• 超声内镜（EUS）：主要用于部分局限性胃癌，帮助评估肿瘤侵犯胃壁的深度和邻近淋巴结情况。

• PET/CT：不是每位胃癌患者都必须进行，可以在部分分期不明确或需要进一步评估远处病灶时使用。

• 分期腹腔镜：对于部分看起来可以手术、但存在较高腹膜转移风险的局部进展期患者，可以通过腹腔镜直接观察腹腔，并进行腹腔冲洗细胞学检查，以发现CT等影像可能看不到的小范围腹膜转移。

生物标志物检测

对于胃癌，特别是无法手术切除、复发或转移性胃腺癌，生物标志物检测已经成为制定治疗方案的重要部分。目前常关注：

• HER2：决定部分患者是否适合HER2靶向治疗。

• PD-L1：通常使用CPS评分表示，可帮助判断部分患者免疫治疗的获益可能。

• MMR/MSI：dMMR或MSI-H胃癌对免疫检查点抑制剂通常更加敏感。

• CLDN18.2：已经成为晚期胃癌新的重要治疗靶点之一。

根据具体疾病情况，还可能进行更广泛的分子检测。NCI目前也将PD-L1、MSI/MMR以及其他分子标志物纳入胃癌组织检测。

胃癌治疗取决于肿瘤分期、位置、能否完整切除、病理类型、生物标志物以及患者整体身体状况。

早期胃癌

部分非常早期、局限于胃黏膜或浅层黏膜下层，并且淋巴结转移风险较低的胃癌，可以通过内镜切除治疗。

常用方法包括内镜黏膜下剥离术（ESD）和部分情况下的内镜黏膜切除术（EMR）。

内镜切除后需要根据肿瘤大小、侵犯深度、分化程度、有无溃疡、淋巴血管侵犯以及切缘情况等判断是否已经达到根治性切除。如果存在较高淋巴结转移风险，可能还需要追加胃切除和淋巴结清扫。

可切除胃癌

对于需要外科手术的胃癌，手术目标是完整切除肿瘤，同时进行规范的区域淋巴结清扫。

根据肿瘤位置和范围，可以选择远端胃切除、近端胃切除或全胃切除，并不是所有患者都需要切除整个胃。对于适合的患者，D2淋巴结清扫是胃癌根治性手术的重要组成部分。

对于局部进展期可切除胃癌，单纯“先手术再决定要不要化疗”已经不是唯一模式。

部分患者会接受围手术期化疗，即在手术前和手术后都进行系统治疗。FLOT方案是现代围手术期治疗的重要方案之一。

在中国、日本、韩国等东亚地区，接受规范D2手术后，根据病理分期也可以采用术后辅助化疗，例如CAPOX或S-1等方案。NCI收录的CLASSIC和ACTS-GC等研究支持这一路径。

因此，具体采用“围手术期治疗”还是“先手术、再辅助化疗”，需要结合临床分期、手术方式和当地指南由多学科团队决定。

放射治疗

对于经过规范手术和淋巴结清扫的胃癌患者，放疗并不是所有人的常规围手术期治疗。

放化疗更多用于某些特殊情况，例如手术切除范围或淋巴结清扫不足、切缘存在风险、局部无法手术，或者需要控制出血、疼痛、梗阻等症状。

NCI目前也将围手术期化疗、术后化疗以及部分情况下的术后放化疗分别作为不同治疗选择，而不是将放疗视为所有胃癌患者的常规组成部分。

晚期或转移性胃癌

晚期胃癌的治疗已经不能只概括为“化疗联合靶向治疗”。

开始一线治疗前，通常需要了解HER2、PD-L1、MMR/MSI和CLDN18.2等结果，因为这些指标可能直接决定治疗方案。

对于HER2阴性胃癌，含氟尿嘧啶和铂类的化疗仍是重要基础。部分患者可以在此基础上联合PD-1免疫治疗。美国FDA已经批准pembrolizumab联合含氟尿嘧啶和铂类化疗用于HER2阴性的局部晚期不可切除或转移性胃癌/胃食管结合部腺癌。

如果肿瘤为HER2阳性，trastuzumab是重要治疗基础。对于PD-L1 CPS≥1的HER2阳性晚期胃癌或胃食管结合部腺癌，美国FDA目前已批准pembrolizumab联合trastuzumab和含氟尿嘧啶、铂类化疗用于一线治疗。

对于HER2阴性且CLDN18.2阳性的局部晚期不可切除或转移性胃癌，CLDN18.2靶向抗体zolbetuximab联合含氟尿嘧啶和铂类化疗也已经成为新的治疗选择。美国FDA于2024年批准这一适应证。

因此，现代晚期胃癌越来越强调“先检测、再选择治疗”，而不是所有患者使用相同方案。具体药物获批情况和适应证在不同国家和地区可能不同。

支持治疗

支持治疗贯穿胃癌治疗全过程，并不是只有疾病晚期才需要。

胃癌患者可能因为肿瘤本身、胃切除手术或系统治疗出现食欲下降、体重减轻、营养不足、贫血、恶心或进食困难等问题。

对于接受部分胃切除或全胃切除的患者，术后还需要关注少量多餐、体重变化、铁、维生素B12、叶酸和其他营养素缺乏等问题。

如果晚期肿瘤引起胃出口梗阻、出血或疼痛，可以根据情况采用内镜支架、外科旁路、放疗、止血等措施改善症状。

“姑息治疗”也不等于停止抗肿瘤治疗。它可以与化疗、免疫治疗、靶向治疗等同时进行，重点是改善症状、营养和生活质量。