胰腺癌

胰腺位于上腹部深处，参与消化酶分泌以及血糖调节。

胰腺中的肿瘤主要可以分为外分泌来源和神经内分泌来源两大类。通常所说的“胰腺癌”主要指外分泌胰腺癌，其中胰腺导管腺癌最常见。本页面主要介绍胰腺导管腺癌，而不包括胰腺神经内分泌肿瘤。

胰腺癌可以发生在胰头、胰体或胰尾。不同部位的肿瘤症状可能不同。例如，胰头部肿瘤更容易压迫胆管，因此可能较早出现黄疸；胰体尾部肿瘤则有时在长大或扩散后才出现明显症状。

胰腺癌的治疗不能简单按照“早期、晚期”划分。临床上更关注的是肿瘤属于可切除、交界可切除、局部晚期还是已经发生远处转移，因为这会直接决定治疗顺序。NCI也将可切除和交界可切除胰腺癌作为独立治疗情境进行讨论。

大多数胰腺癌患者无法找到单一、明确的病因。

目前比较明确的危险因素包括：吸烟、年龄增长、肥胖、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史、某些遗传性肿瘤易感基因异常，例如BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM等、部分遗传性综合征、糖尿病，尤其是部分中老年人近期新出现或突然加重的糖尿病。

NCI目前也将吸烟、肥胖、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史以及BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM等遗传异常列为胰腺癌相关危险因素。

需要注意的是，糖尿病与胰腺癌的关系比较复杂。长期糖尿病可能与胰腺癌风险增加有关，而胰腺癌本身也可能导致新发糖尿病或原有血糖突然恶化。

对于年龄较大、近期无明显原因出现糖尿病，同时伴随明显体重下降、黄疸、腹痛等症状的人群，可以根据医生判断进一步评估胰腺疾病。NCI也指出，新发糖尿病可能是部分胰腺癌患者的早期表现，但目前还不能仅靠糖尿病筛查胰腺癌。

胰腺癌早期可能没有明显症状，即使出现症状，也常缺乏特异性。

常见表现包括：上腹部或腰背部疼痛、皮肤和眼白发黄、尿色加深、大便颜色变浅、皮肤瘙痒、食欲下降、不明原因体重减轻、恶心、腹胀或消化不适、乏力、新发糖尿病或原有血糖突然难以控制。

腹痛并不是所有患者的首发症状。疼痛可能位于上腹部并向后背放射，但具体表现差异很大。

黄疸在胰头部肿瘤中较常见，因为肿瘤可能压迫胆总管。部分患者在还没有明显疼痛时，就可能因为黄疸接受进一步检查。

怀疑胰腺癌时，诊断的重点是确认胰腺是否存在肿瘤、判断肿瘤范围以及明确病理类型。

常用检查包括：

• 增强CT：胰腺增强CT是诊断和判断可切除性的重要检查，可以评估肿瘤大小、位置、血管侵犯、淋巴结和远处转移。

  
  

• MRI/MRCP：对于部分CT结果不明确、需要进一步观察胆管和胰管，或者不适合进行CT增强检查的患者，可以使用MRI和MRCP。

  
  

• 超声内镜（EUS）：可以近距离观察胰腺病灶，并在需要时进行穿刺取样，是获得病理组织的重要方式之一。

  
  

• 病理检查：对于需要接受系统治疗的患者，通常需要取得组织或细胞学证据明确诊断。对于影像高度符合、计划直接接受手术的可切除患者，是否必须在术前取得病理，需要根据具体临床情况判断。

  
  

• CA19-9：是胰腺癌最常使用的血液肿瘤标志物之一，可用于辅助评估疾病情况和治疗反应，但不能单独诊断胰腺癌，也不适合作为普通人群的筛查工具。胆道梗阻和胰腺炎等良性情况也可以导致CA19-9升高，另有部分人先天不能产生CA19-9。

胰腺癌治疗需要根据可切除性、疾病分期、患者身体状况以及肿瘤分子特征制定。部分最初不能直接手术的患者，在接受系统治疗后有可能重新获得手术评估机会。

可切除胰腺癌

对于可切除胰腺癌，手术仍然是获得长期疾病控制或治愈机会的重要治疗方式，但手术通常需要和系统化疗结合，而不是“只要做了手术就完成治疗”。

常见手术包括：

• 胰头部肿瘤可采用胰十二指肠切除术，也称Whipple手术

• 胰体尾部肿瘤可采用胰体尾切除术

• 少数患者可能需要全胰切除

部分患者可以先手术，再接受术后辅助化疗；也有部分患者会在术前接受新辅助治疗。NCI将新辅助化疗±放疗、手术和术后化疗均列为可切除或交界可切除胰腺癌的重要治疗方式。

对于没有接受术前治疗并顺利完成手术的合适患者，术后通常需要辅助化疗。身体状况较好的患者常可考虑mFOLFIRINOX等方案；其他患者可根据耐受性选择吉西他滨联合卡培他滨或其他方案。

交界可切除和局部晚期胰腺癌

对于交界可切除胰腺癌，越来越多患者会先接受系统治疗，有时联合放疗，再评估能否完整手术切除。

局部晚期患者通常以系统治疗为主。治疗一段时间后，如果肿瘤明显缩小或与重要血管的关系改善，并且没有出现远处转移，可以由多学科团队重新评估是否有手术机会。

因此，“初诊不能手术”不一定意味着以后永远不能手术，但是否能够实现转化需要根据肿瘤生物学行为和治疗反应个体化判断。

转移性胰腺癌

对于转移性胰腺癌，系统治疗是核心。

身体状况较好的患者，一线治疗可以根据具体情况选择FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇等方案。NALIRIFOX也是目前转移性胰腺腺癌的一线治疗选择之一，美国FDA已批准脂质体伊立替康联合奥沙利铂、5-FU和亚叶酸用于转移性胰腺腺癌一线治疗。

对于身体状况较弱或无法耐受强化联合化疗的患者，可以根据情况采用强度较低的治疗方案，并更加重视症状控制和支持治疗。

二线治疗则需要参考此前使用的药物。例如，既往接受吉西他滨为基础治疗后，部分患者可以考虑5-FU联合脂质体伊立替康；既往接受FOLFIRINOX后，部分患者可以考虑吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。

分子检测与靶向治疗

目前更重要的是根据遗传检测和肿瘤分子检测寻找少数但可能具有明确治疗意义的分子异常。例如：

• 胚系BRCA1/2异常：部分患者对铂类治疗更加敏感，转移性疾病在含铂治疗取得控制后可以根据条件考虑olaparib维持治疗。

• MSI-H/dMMR：少数患者可以从PD-1免疫治疗中获益。

• NTRK融合：极少数患者可以考虑相应的TRK靶向治疗。

其他少见可靶向异常也可能通过更广泛的分子检测发现，具体需要结合药物适应证和患者情况判断。

因此，对于晚期胰腺癌，分子检测已经逐渐成为治疗决策的一部分，而不是简单尝试某一种“靶向药”。 

支持治疗

支持治疗是胰腺癌治疗的重要组成部分，并不是只有“晚期”才需要。

如果肿瘤造成胆道梗阻和黄疸，可以根据情况采用内镜下胆道支架等方式解除梗阻。

出现明显疼痛时，可以采用止痛药物、放疗、腹腔神经丛阻滞等不同方法进行疼痛管理。

部分患者由于胰腺外分泌功能不足，会出现脂肪泻、腹胀、体重下降和营养不良，可以根据医生评估补充胰酶，并接受营养支持。

如果发生胃或十二指肠梗阻，也可以根据情况采用内镜支架、外科旁路或其他方法改善进食。