直肠癌

直肠是大肠末端的一部分，连接乙状结肠与肛管。直肠癌与结肠癌同属于结直肠癌，但由于直肠位于骨盆深部，周围邻近膀胱、前列腺、阴道、骶骨和盆腔神经等结构，因此在局部评估和治疗方式上与结肠癌存在明显差异。

直肠癌最常见的病理类型是腺癌。

现在直肠癌治疗越来越强调个体化。除了TNM分期外，还需要结合盆腔MRI判断肿瘤与直肠系膜筋膜的关系、是否存在壁外血管侵犯、淋巴结情况，以及肿瘤距离肛门和括约肌的位置。

这些因素会共同影响是否需要术前治疗、采用何种手术方式，以及是否有机会保留肛门或避免立即手术。

直肠癌通常不是由单一原因引起，而是在遗传、年龄、生活方式和肠道疾病等多种因素共同作用下发生。可能增加结直肠癌风险的因素包括：

• 年龄增长

• 结直肠腺瘤或结直肠癌个人史

• 结直肠癌家族史

• 炎症性肠病，如溃疡性结肠炎和克罗恩病

• 遗传性肿瘤综合征，如Lynch综合征和家族性腺瘤性息肉病（FAP）

• 吸烟

• 长期大量饮酒

• 肥胖

• 缺乏运动

• 长期以红肉和加工肉类为主、膳食纤维摄入不足等饮食模式

• 2型糖尿病等代谢因素

早期直肠癌可能没有明显症状。常见表现包括：

• 大便带血或便血

• 排便习惯改变

• 排便次数增加

• 里急后重或排便不尽感

• 大便变细

• 黏液便

• 腹痛、腹胀

• 便秘或腹泻

• 不明原因体重下降

• 乏力或贫血

直肠癌引起的便血有时容易被误认为痔疮，但仅凭血液颜色或是否疼痛无法区分，因此持续、反复便血需要及时就医。

如果肿瘤造成肠腔明显狭窄，可能出现腹胀、腹痛、排便困难甚至肠梗阻。

如果肿瘤侵犯周围结构，还可能出现尿频、尿痛、血尿、阴道异常分泌物、盆腔或骶尾部疼痛等症状。

发生远处转移后，症状则与受累部位有关，例如肝转移可能出现右上腹不适，肺转移可能出现咳嗽或呼吸困难，骨转移可能出现骨痛。

如果怀疑直肠癌，诊断通常包括内镜、病理活检以及影像学分期。

肠镜检查是明确诊断的重要检查。医生可以直接观察直肠及结肠内部，并对可疑病变进行活检。病理检查可以确认是否为癌症以及具体组织学类型。

确诊后，盆腔MRI是直肠癌局部分期的核心检查之一，可以判断肿瘤侵犯直肠壁的深度、直肠系膜淋巴结、直肠系膜筋膜以及周围结构是否受累。ESMO患者指南也强调，盆腔MRI对于直肠癌局部分期非常重要。

胸部、腹部和盆腔CT主要用于评估肝、肺、远处淋巴结等部位是否存在转移。

对于部分非常早期的直肠肿瘤，直肠腔内超声可以帮助判断肿瘤侵犯深度。

PET/CT并不是所有新诊断直肠癌患者的常规检查，通常在CT或MRI结果不明确、怀疑远处转移或复发等特定情况下使用。

CEA是常用的肿瘤标志物之一，但不能单独用于筛查或确诊直肠癌。它更多用于治疗前建立基线，以及治疗后辅助监测。

MMR/MSI检测也越来越重要。所有结直肠癌患者通常都应评估错配修复蛋白或微卫星不稳定状态，这不仅可以帮助判断Lynch综合征风险，也可能直接影响系统治疗选择。

分期与局部风险评估

直肠癌主要采用AJCC TNM分期。

• T代表肿瘤侵犯直肠壁以及周围组织的程度。

• N代表区域淋巴结是否受累。

• M代表是否存在远处转移。

但直肠癌不能只看“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期”。

对于没有远处转移的患者，盆腔MRI还会帮助判断肿瘤与直肠系膜筋膜之间的距离、是否存在壁外血管侵犯、肿瘤高度以及淋巴结风险等，这些信息直接影响是否需要术前放疗或化疗。

直肠癌的治疗需要根据肿瘤分期、位置、盆腔MRI高危因素、MMR/MSI状态以及患者身体状况，由结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科等共同制定。

现代直肠癌治疗已经不是简单的“先放化疗—再手术—再化疗”。不同风险患者的治疗顺序可以明显不同。

早期直肠癌

对于非常早期、体积较小、没有高危病理特征的部分直肠癌，可以采用局部切除，不一定需要进行整个直肠的根治性切除。

局部切除可以通过经肛门方式完成，包括经肛门局部切除、经肛门内镜显微手术等。

但局部切除不能同时完成系统的区域淋巴结清扫，因此只有经过严格选择的患者才适合。

如果术后病理发现侵犯较深、分化差、淋巴血管侵犯、切缘不足等高风险因素，可能需要进一步接受根治性手术或其他治疗。

局部进展期直肠癌和全程新辅助治疗

对于很多Ⅱ期、Ⅲ期或具有较高局部、远处复发风险的直肠癌患者，目前常采用全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy, TNT）。

TNT是指把原本可能分别安排在手术前后的化疗和放疗，尽量在手术前完成。常见方式包括：

先进行化疗，再接受放化疗；或者先进行放化疗，再接受巩固化疗。

完成治疗后再重新评估肿瘤反应，并决定是否进行全直肠系膜切除术（TME）。

NCI目前指出，TNT已经成为多数无远处转移局部进展期直肠癌患者的优选策略之一。它可以提高术前系统治疗完成率，也让更多患者有机会在达到完全临床缓解后考虑非手术管理。

但并不是每一位Ⅱ、Ⅲ期患者都必须接受完全相同的TNT方案。对于部分风险较低、MRI条件合适的患者，可以根据情况减少放疗或选择其他治疗路径。

手术治疗

规范的全直肠系膜切除术（TME）是很多中低位直肠癌根治性手术的核心原则。

具体手术方式取决于肿瘤位置、括约肌是否受累、肿瘤与周围结构的关系以及患者功能需求。

对于能够获得安全切缘并保留良好括约肌功能的患者，可以采用低位前切除等保肛手术。

如果肿瘤侵犯肛门括约肌，或者无法在保肛情况下获得可靠的肿瘤切缘，则可能需要腹会阴联合切除术，并建立永久性结肠造口。

dMMR/MSI-H直肠癌与免疫治疗

这是近年来直肠癌治疗中非常重要的新进展。

大约一小部分直肠腺癌存在错配修复缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定（MSI-H）。这类肿瘤对PD-1免疫治疗可能特别敏感。

在局部进展期dMMR直肠癌中，已有研究使用PD-1抗体dostarlimab进行新辅助治疗，部分患者获得持续的临床完全缓解，并避免了放化疗和手术。

但这一领域仍在快速发展，具体是否能够只接受免疫治疗、是否可以避免手术，需要根据患者分期、检测结果、当地指南和药物适应证，由有经验的多学科团队判断。NCI目前也强调，这一治疗模式仍需要更多患者和更长随访数据进一步验证。

转移性直肠癌

已经发生肝、肺或其他远处转移的直肠癌，治疗不能简单概括为“晚期只能化疗”。

治疗首先需要判断转移灶是否有机会完全切除或通过治疗后转化为可切除。

如果肝或肺转移数量有限并且能够完整切除，部分患者仍可以接受以根治为目标的手术或局部治疗，并联合系统治疗。NCI也将肝转移切除、转化治疗和局部消融列入转移性直肠癌的治疗选择。

对于无法局部根治的转移性疾病，系统治疗是核心。常用方案包括氟尿嘧啶类联合奥沙利铂或伊立替康等化疗，同时根据RAS、BRAF、HER2、MMR/MSI等分子特征选择抗VEGF、抗EGFR、BRAF靶向、HER2靶向或免疫治疗等。

因此，转移性直肠癌在开始系统治疗前进行分子检测非常重要。