CRS是什么？有哪些症状？CAR-T治疗后会影响心、肺、肝、肾功能吗？

摘要：细胞因子释放综合征（Cytokine Release Syndrome，CRS）是CAR-T治疗中常见的急性不良反应之一，主要与CAR-T细胞识别肿瘤细胞后被激活、扩增，并引发一系列免疫反应有关。CRS通常以发热为早期表现，随着反应加重，还可能出现低血压、缺氧、呼吸困难、水肿以及心、肺、肝、肾等器官功能异常。

CRS并非每位患者都会发生，其发生和严重程度与CAR-T产品、疾病类型、治疗前肿瘤负荷、CAR-T细胞扩增以及患者自身状态等多种因素有关。目前无法保证完全避免CRS，但通过治疗前风险评估、必要的减瘤、回输后的严密监测和及时分级处理，多数患者可以得到有效管理。

需要注意的是，CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）是两类不同的不良反应，二者可能同时发生，也可能先后出现，需要分别识别和处理。

一、CRS是什么？

CRS的全称是细胞因子释放综合征，是免疫系统被强烈激活后产生的一种全身性炎症反应，也是CAR-T治疗后较常见的不良反应之一。

CAR-T细胞进入患者体内后，会识别肿瘤细胞表面的特定靶点，随后被激活并扩增。在攻击肿瘤细胞的过程中，CAR-T细胞以及机体其他免疫细胞会产生和释放多种细胞因子。

这些细胞因子原本承担着传递免疫信号、协调免疫反应等作用。但当免疫系统在短时间内被较强激活时，可能影响血管、循环、呼吸及多个器官系统，从而出现发热、低血压、缺氧等一系列全身反应。

不同患者的CRS表现差异很大。部分患者只有短暂发热和乏力，少数患者则可能出现明显低血压、呼吸困难甚至器官功能异常，需要更加积极的治疗和监护。

二、CRS通常什么时候发生？

CRS多发生在CAR-T细胞回输后的早期阶段，但具体出现时间并不固定，与CAR-T产品、靶点、共刺激结构、疾病类型以及患者自身情况等因素有关。

部分患者可能在回输后数天内出现发热，也有患者出现得更早或更晚。因此，不能单纯根据“回输后第几天”判断患者是否还会发生CRS。

CAR-T回输后，医疗团队通常会持续观察患者的体温、血压、心率、呼吸和血氧等变化。即使已经度过常见的急性反应期，如果再次出现发热、呼吸困难、血压异常或意识变化，也需要及时告知医护人员。

三、CRS有哪些常见症状？

发热通常是CRS最常见的早期表现，但随着炎症反应程度不同，患者还可能出现其他全身症状。

1. 轻度CRS可能有哪些表现？

轻度CRS可能表现为发热、寒战、乏力、头痛、恶心、呕吐、肌肉或关节酸痛、食欲下降以及轻度皮疹等。

这些症状并不是CRS特有的。感染、药物反应或其他治疗相关问题同样可能导致发热和全身不适。因此，CAR-T治疗后出现发热不能自行判断为CRS，需要由医生同时排查感染等其他原因。

2. CRS加重后可能有哪些表现？

随着炎症反应进一步加重，患者可能出现心率增快、血压下降、呼吸急促、呼吸困难、血氧下降、水肿等循环和呼吸系统表现，部分患者还可能出现尿量减少、肝肾功能指标异常或凝血功能异常。

严重情况下，患者可能需要升压药、吸氧或更高级别的呼吸支持，并可能出现多个器官功能受到影响。

需要注意的是，CRS严重程度不能只根据“烧得高不高”判断。目前临床常用的ASTCT分级主要依据患者低血压和缺氧的程度进行判断。

四、CRS分为哪些等级？

CRS通常分为1级至4级，级别越高代表临床情况越严重。

1级CRS主要表现为发热，但没有需要升压药处理的低血压，也没有需要额外吸氧的缺氧。治疗通常以密切观察、退热及其他支持治疗为主，同时需要排查感染。

2级CRS除发热外，患者可能出现不需要升压药处理的低血压，或出现需要低流量吸氧的缺氧。此时通常需要更加密切地观察病情，并根据具体CAR-T产品、治疗方案和患者情况决定是否使用托珠单抗等治疗。

3级CRS患者可能需要使用一种升压药维持血压，或需要高流量吸氧等更积极的呼吸支持，通常需要加强监护，并根据病情采取托珠单抗、糖皮质激素以及相应的器官支持治疗。

4级CRS属于危及生命的严重反应，患者可能需要多种升压药或更高级别的呼吸支持，需要进行紧急治疗和重症监护。

具体如何处理，需要根据患者CRS分级、症状变化、CAR-T产品以及基础身体状况决定，不能仅凭某一个症状判断。

五、发生CRS后通常如何处理？

CRS治疗的关键是尽早识别、及时判断严重程度并进行相应处理。

对于症状较轻的患者，医疗团队通常会密切监测生命体征，并根据情况给予退热、补液、氧疗等支持治疗，同时进行感染筛查，并动态观察血常规、肝肾功能以及相关炎症指标的变化。

如果患者出现明显低血压、缺氧或病情快速进展，医生可能根据CRS严重程度使用托珠单抗、糖皮质激素，并给予补液、升压药、氧疗或呼吸支持，同时处理电解质、凝血以及心、肺、肝、肾等器官功能异常。

托珠单抗是CAR-T相关CRS的重要治疗药物之一，但并不是所有CAR-T回输后发热的患者都需要立即使用。具体什么时候使用、是否需要联合其他治疗，应由医疗团队结合CRS分级和患者实际情况决定。

六、CRS和ICANS是一回事吗？

不是。CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）是CAR-T治疗后两类不同的不良反应。

CRS主要表现为发热、低血压、缺氧以及其他全身炎症反应；ICANS则主要表现为语言、意识、注意力、书写以及其他神经系统功能发生变化。

患者可能出现头痛、反应变慢、注意力下降、说话困难或失语、书写能力下降、意识模糊、嗜睡、手抖或抽搐等表现。CRS和ICANS可能同时出现，也可能在CRS缓解之后才出现神经系统症状。

如果患者突然出现说话不清、意识异常、抽搐或其他明显神经系统表现，需要立即告诉医疗团队，并进一步排查ICANS、感染、脑血管事件或中枢神经系统病变等原因。

七、每位接受CAR-T治疗的患者都会发生CRS吗？

不会。不同CAR-T产品、疾病类型以及不同患者之间，CRS发生情况存在明显差异。有些患者会出现不同程度的CRS，也有患者整个治疗过程中没有明显CRS。

CRS的发生和严重程度可能受到治疗前肿瘤负荷、CAR-T细胞扩增、CAR结构及共刺激结构、回输细胞剂量、疾病类型、患者自身免疫状态、感染、既往治疗以及基础器官功能等多种因素影响。

因此，没有发生CRS并不意味着CAR-T没有扩增，更不能说明CAR-T治疗无效。最终疗效仍需要通过骨髓、MRD、相关分子指标、影像学等客观检查进行评价。

八、为什么肿瘤负荷高更容易发生CRS？

患者体内肿瘤细胞较多时，CAR-T细胞回输后需要识别和攻击的目标也可能更多。

大量CAR-T细胞及其他免疫细胞在短时间内被激活，可能产生更强的炎症反应，因此高肿瘤负荷通常被认为是发生较重CRS的风险因素之一。

对于肿瘤负荷较高、大包块或疾病进展较快的患者，医生可能根据病情在CAR-T回输前安排减瘤或桥接治疗，以降低疾病负荷，并为后续CAR-T治疗创造更有利的条件。

但肿瘤负荷并不是决定CRS严重程度的唯一因素。CAR-T产品本身、细胞扩增以及患者个体差异等也会影响最终反应。

九、CRS可以提前预防吗？

目前还不能保证完全预防CRS，但可以通过治疗前风险评估、合理减瘤、治疗后的严密监测以及早期干预，尽可能降低发生严重CRS的风险。

治疗前，医生通常会评估患者的肿瘤负荷、大包块或髓外病灶、是否存在活动性感染，以及心、肺、肝、肾等重要器官功能，同时结合既往治疗和基础疾病判断整体风险。对于肿瘤负荷较高的患者，还可能根据具体情况安排减瘤或桥接治疗。

CAR-T回输后，医疗团队会密切监测体温、血压、心率、呼吸、血氧、尿量、意识和语言变化，以及肝肾功能、凝血功能和感染相关指标等。持续观察这些指标的变化趋势，有助于及时发现病情变化并进行处理。

部分高风险患者或特定CAR-T治疗方案可能采用更早的药物干预策略，但是否需要预防性或早期使用托珠单抗、糖皮质激素等，应根据具体产品、治疗方案和患者风险决定，并不是所有患者都需要提前用药。

十、CAR-T治疗后会影响肺功能吗？

可能，但并不是所有患者都会出现。

CAR-T治疗期间如果发生CRS、感染或其他并发症，患者可能出现呼吸急促、胸闷、血氧下降等表现，严重时可能需要吸氧或更高级别的呼吸支持。

这些变化可能与全身炎症反应导致的血管通透性增加和肺水肿有关，也可能与肺部感染、心功能异常、液体负荷过多或患者原有肺部疾病有关。

由于肺部感染和CRS都可能导致发热、缺氧和呼吸困难，因此医生通常需要结合影像学、感染相关检查、患者整体表现以及治疗后的变化综合判断原因。

多数与短期炎症反应相关的呼吸功能变化，在CRS得到控制后可以逐渐改善。但如果同时存在严重感染、基础肺病或持续呼吸衰竭，恢复时间可能更长。

十一、CAR-T治疗后会影响心功能吗？

部分患者在CAR-T治疗期间可能出现心率增快、血压下降、心律失常，或者心肌损伤相关指标发生变化。

这些表现可能与持续高热、CRS导致的低血压、炎症反应、缺氧、电解质紊乱、感染等因素有关。既往接受过可能影响心脏的抗肿瘤治疗，或原本存在心血管疾病的患者，也需要更加重视治疗期间的心功能变化。

因此，CAR-T治疗前通常会对患者进行心脏相关评估；治疗过程中则根据病情持续观察血压、心率以及其他心脏相关指标。

多数与急性炎症和循环波动相关的心功能变化，在及时控制病因后可以改善。但如果出现明显心律失常或心功能不全，则可能需要心脏专科及重症团队共同处理。

十二、CAR-T治疗后会影响肝功能吗？

部分患者在CAR-T治疗早期可能出现转氨酶、胆红素等指标异常，严重情况下还可能伴随凝血功能变化。

肝功能异常可能与CRS本身的炎症反应有关，也可能受到感染、持续低血压、药物、肿瘤溶解以及患者原有肝脏疾病等因素影响。

多数轻中度肝功能异常可以随着炎症反应得到控制而逐渐改善。如果出现较明显的肝功能损伤，则需要进一步判断具体原因，并针对病因进行处理。

因此，患者不能因为发现转氨酶升高就自行停药，应由医生结合其他检查判断原因。

十三、CAR-T治疗后会影响肾功能吗？

部分患者在CAR-T治疗期间可能出现肌酐升高、尿量减少或电解质异常。

原因可能包括高热和摄入不足造成的脱水、CRS导致的低血压和肾脏灌注不足、严重感染、肿瘤溶解综合征、药物影响、心功能异常以及患者原有肾脏疾病等。

医生会根据具体原因采取补液、纠正电解质异常、维持血压、处理感染或肿瘤溶解等措施。少数严重患者可能需要进一步的肾脏支持治疗。

多数急性肾功能变化在病因得到控制后可以改善，但是否能够完全恢复，还与损伤程度、持续时间以及患者治疗前的肾功能有关。

十四、CAR-T对心、肺、肝、肾的影响都是暂时的吗？

多数与短期CRS、低血压、缺氧或炎症反应有关的器官功能变化，在及时控制CRS和其他并发症后可以逐步改善，但不能认为所有患者都会完全恢复，也不能认为CAR-T对器官功能的影响一定只是暂时的。

患者的恢复情况与CRS严重程度、是否合并严重感染、低血压或缺氧持续时间、治疗前心肺肝肾功能、既往化疗或放疗造成的器官损伤、是否发生肿瘤溶解以及并发症是否得到及时处理等多种因素有关。

因此，CAR-T治疗前进行全面的器官功能评估，治疗过程中动态监测，治疗结束后按照要求随访，是降低相关风险的重要环节。

十五、出现哪些表现需要立即告诉医护人员？

CAR-T回输后，患者和家属最重要的是关注身体变化，并及时把异常情况告诉医疗团队。

如果出现发热或寒战、明显气促或呼吸困难、血氧下降、胸痛或明显心悸、头晕或晕厥、尿量明显减少、明显水肿、说话不清、答非所问、反应明显变慢、嗜睡或意识模糊、手抖或书写困难、抽搐、黄疸、异常出血，以及持续呕吐、腹泻或无法正常进食等情况，应及时告知医护人员。

患者和家属不应自行使用退热药、激素等药物掩盖症状。CAR-T治疗后的一些不良反应可能在较短时间内发生变化，即使刚开始症状并不严重，也需要及时反馈。

总结

CRS是CAR-T治疗后较常见的急性不良反应，通常以发热为早期表现。随着反应加重，患者可能出现低血压、缺氧、呼吸困难以及心、肺、肝、肾等器官功能异常。

CRS的严重程度不能单纯根据发热高低判断。目前临床常用的ASTCT分级主要结合低血压和缺氧程度，将CRS分为1至4级。

CRS和ICANS并不是同一种不良反应。CRS主要表现为全身炎症、低血压和缺氧；ICANS则主要影响语言、意识、注意力、书写等神经系统功能。

并不是每位接受CAR-T治疗的患者都会出现CRS，没有明显CRS也不意味着CAR-T没有发挥作用。CAR-T疗效仍需要通过骨髓、MRD、相关分子指标或影像学等客观检查判断。

目前无法保证完全避免CRS，但通过治疗前风险评估、必要的减瘤、回输后的严密监测以及及时分级处理，可以降低严重反应带来的风险。

多数与急性炎症反应相关的心、肺、肝、肾功能变化在及时处理后可以逐步改善，但恢复情况因人而异，因此治疗前评估、治疗中监测和治疗后的持续随访都很重要。