BCR-ABL1融合基因阳性，意味着什么？该怎么治疗？

摘要：看到“BCR-ABL1融合基因阳性”，很多患者和家属最先担心的是：这个基因是不是很严重？有没有靶向药？是不是以后一定要做造血干细胞移植？

BCR-ABL1是一个可以直接进行靶向治疗和长期监测的重要融合基因，常见于慢性髓性白血病（CML）和费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL），少数情况下也可能见于其他血液肿瘤。

这类患者治疗的核心是酪氨酸激酶抑制剂，也就是常说的 TKI。但不同疾病的治疗方式并不一样：CML患者通常以长期口服TKI为主；Ph+ ALL患者则往往需要把TKI与化疗或免疫治疗结合起来。

因此，发现BCR-ABL1阳性以后，不能只问“这个基因好不好”，更重要的是先明确属于哪一种疾病、BCR-ABL1治疗后下降得怎么样、MRD能不能转阴，以及有没有出现耐药相关的ABL1突变。

一、BCR-ABL1融合基因到底是什么？

BCR-ABL1是第9号和第22号染色体发生变化后形成的一种融合基因，常见染色体改变写作t（9；22），也就是大家经常听到的“费城染色体”。

简单来说，原本分别位于两条染色体上的ABL1和BCR基因，因为染色体发生易位连接到了一起，形成新的BCR-ABL1融合基因。

这个融合基因会持续向细胞传递生长信号，使异常造血细胞不断增殖，同时减少正常分化和细胞凋亡。

所以，BCR-ABL1并不只是报告上的一个“异常基因”。它既能帮助医生判断疾病类型，也是后续选择靶向药和监测治疗效果的重要依据。

二、BCR-ABL1阳性常见于哪些疾病？

BCR-ABL1最常见于慢性髓性白血病和费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病，但两种疾病的治疗方式并不相同。

对于CML患者，BCR-ABL1是非常重要的标志性异常。多数患者在慢性期确诊后，可以通过规范使用TKI长期控制疾病。

如果属于Ph+ ALL，则不能简单按照CML的方式只长期吃TKI。通常还需要结合年龄、疾病负荷和MRD，把TKI与化疗或免疫治疗联合起来。

少数患者也可能在其他疾病中发现BCR-ABL1，例如部分急性髓系白血病或混合表型急性白血病。这时需要结合既往病史、骨髓形态、免疫分型、染色体和其他基因检查，先把疾病类型分清楚，再决定后续治疗。

三、报告里的p190和p210是什么意思？

BCR-ABL1可以形成不同类型的融合转录本，临床上比较常见的是p190和p210。

p210更常见于慢性髓性白血病，也可以出现在部分Ph+ ALL患者中；p190则更常见于急性淋巴细胞白

血病，尤其是B细胞急性淋巴细胞白血病。

患者不需要自己判断哪一种一定“更严重”，但需要记住一点：治疗以后最好持续监测自己初诊时同一种BCR-ABL1转录本。

不同转录本、不同样本类型以及不同实验室之间的结果，并不适合直接拿来横向比较。

四、如果是CML，BCR-ABL1阳性后一般怎么治疗？

对于慢性期CML患者，治疗通常以长期口服TKI为主。

原文中提到的TKI包括伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、氟马替尼、奥雷巴替尼和普纳替尼等。

具体选哪一种，并不是简单按照“药越新越好”来决定。医生还需要结合患者年龄、心血管情况、肝肾功能、肺部疾病、合并用药、疾病危险分层、药物不良反应以及有没有ABL1激酶结构域突变综合选择。

对于大多数慢性期CML患者来说，初诊时通常不是马上做造血干细胞移植，而是先规范使用TKI，并观察分子治疗反应。

五、CML治疗后为什么要反复查BCR-ABL1？

因为BCR-ABL1不仅是治疗靶点，也是非常重要的疗效监测指标。

患者开始TKI治疗以后，医生会持续观察BCR-ABL1定量是否按照预期下降，同时结合血常规、骨髓、染色体以及药物不良反应判断治疗情况。

简单理解就是：如果TKI有效，BCR-ABL1应该随着治疗逐渐下降。

如果下降速度不理想，医生并不会马上认定“这个药没用了”，而会先看患者有没有规律服药、剂量是否合适、有没有其他药物影响TKI吸收或代谢，以及是否出现了新的耐药突变。

因此，对患者来说，长期按时服药和规律复查同样重要。

六、CML患者什么时候才需要考虑移植？

对于慢性期CML患者，异基因造血干细胞移植通常不是一线治疗。

如果患者经过多种TKI治疗仍然无法获得满意的分子反应，出现难以控制的耐药突变，或者疾病已经进入加速期、急变期，就需要进一步评估移植。

另外，如果患者无法耐受多种TKI，或者TKI联合其他治疗仍然无法有效控制疾病，也可能进入移植评估。

如果准备移植，通常还需要尽可能先降低疾病负荷，让患者进入相对稳定或缓解的状态。

所以，BCR-ABL1阳性本身不是CML患者马上移植的理由，真正需要看的是TKI治疗能不能持续把疾病控制住。

七、如果是Ph+ ALL，一般怎么治疗？

Ph+ ALL与CML的治疗思路不同。这类患者的治疗核心，是尽早加入TKI，并与化疗或免疫治疗结合。整个治疗过程中，还需要持续进行中枢神经系统预防、MRD监测以及后续巩固和维持治疗。

对于儿童和青少年患者，通常会在儿童ALL规范治疗基础上尽早加入TKI，并根据MRD、BCR-ABL1变化和ABL1突变情况决定是否需要进一步使用贝林妥欧单抗、CAR-T或评估造血干细胞移植。

成人患者则可以根据年龄和身体状况选择不同强度的治疗方式，例如TKI联合多药化疗、低强度化疗或贝林妥欧单抗等免疫治疗。

因此，Ph+ ALL的治疗并不是“吃上TKI就够了”，而是要把TKI、系统治疗、MRD监测和后续巩固结

合起来。

八、Ph+ ALL达到缓解后，一定要做移植吗？

不一定。是否需要异基因造血干细胞移植，不能只根据“Ph阳性”这一项结果决定。

医生还需要看患者年龄、初诊疾病负荷、BCR-ABL1下降速度、流式MRD是否转阴、有没有ABL1耐药突变、是否存在其他高危基因，以及有没有中枢或其他髓外病灶。

如果患者治疗后MRD很快转阴并持续阴性，整体风险较低，可以根据具体方案继续巩固和维持，并不一定马上移植。

如果MRD持续阳性、下降缓慢，出现耐药突变或者疾病已经复发，则通常需要更加积极地评估异基因移植。

所以患者真正需要关注的问题不是：“Ph阳性是不是必须移植？”而是：“我的MRD有没有转阴？BCR-ABL1下降得怎么样？现在还有没有耐药风险？”

九、什么是ABL1激酶结构域突变？

患者在使用TKI过程中，白血病细胞可能出现新的ABL1基因变化，使原本有效的药物越来越难与靶点结合，这就是需要关注的耐药相关突变。

原文中提到的常见变异包括T315I、Y253H、E255K/E255V、F359V和F317L等。

不同突变对不同TKI的敏感性并不一样，因此如果出现BCR-ABL1下降不理想、原本已经下降后来重新升高、MRD持续阳性、疾病复发或者准备更换TKI，医生可能会进一步检查ABL1激酶结构域。

这项检查的意义，是帮助医生判断：到底是药物本身效果不够，还是白血病细胞已经出现了新的耐药机制。

十、如果查出T315I突变怎么办？

T315I是较受关注的一类ABL1耐药突变。

出现T315I以后，部分第一代和第二代TKI的治疗效果可能受到影响，因此需要重新选择治疗方案。根据原文，可以结合患者情况评估普纳替尼、奥雷巴替尼，以及TKI联合化疗或贝林妥欧单抗等治疗。

对于部分患者，还可以进一步评估CAR-T、异基因造血干细胞移植或相关临床研究。

具体方案仍然需要结合既往用过哪些TKI、目前MRD水平、治疗耐受情况和患者整体身体状态决定。

十一、BCR-ABL1反复阳性，是不是治疗失败了？

不一定。如果BCR-ABL1下降比较慢，或者原本下降以后又重新升高，第一步通常不是马上认定“治疗失败”。

医生会先排查患者是否按时、足量服用了TKI，有没有药物相互作用或影响吸收的情况，同时结合骨髓和流式MRD判断疾病是否真的重新活跃。

如果怀疑耐药，还需要进一步检查ABL1激酶结构域突变。

因此，一次低水平阳性不能脱离前后趋势单独判断。更值得重视的是BCR-ABL1连续升高，同时伴随MRD、骨髓或其他疾病指标发生变化。

十二、Ph+ ALL移植后还要继续吃TKI吗？

部分患者移植以后仍需要继续使用TKI，进行预防性或根据MRD结果指导的维持治疗。

是否需要继续用、选择哪一种TKI，需要结合移植前MRD、移植后BCR-ABL1是否仍阳性、有没有ABL1突变，以及患者血细胞、肝肾功能和移植物抗宿主病等情况判断。

同时还需要考虑TKI和免疫抑制药之间的相互作用。

因此，即使已经完成造血干细胞移植，也并不意味着BCR-ABL1的治疗和监测就结束了，后续仍需要持续观察BCR-ABL1定量、流式MRD以及供者嵌合率等指标。

总结

BCR-ABL1是一个既能帮助诊断、又可以直接进行靶向治疗和分子监测的重要融合基因。

发现BCR-ABL1阳性以后，第一步不是直接判断“严重不严重”，而是先明确患者究竟属于CML、Ph+ ALL还是其他疾病，因为不同疾病的治疗方式并不一样。

CML多数患者以长期TKI治疗为主，通常不需要在初诊时立即进行造血干细胞移植；Ph+ ALL则需要把TKI与化疗或免疫治疗结合，并持续关注MRD。

治疗过程中，BCR-ABL1下降速度、MRD是否转阴以及有没有出现ABL1耐药突变，比单纯“阳性还是阴性”更值得关注。

如果治疗效果下降或BCR-ABL1重新升高，还需要先排查服药情况、药物相互作用和耐药突变，再决定是否更换TKI、加入其他治疗或进一步评估造血干细胞移植。