吴彤主任：异基因造血干细胞移植的供者选择
摘要：异基因造血干细胞移植的供者选择直接影响移植结果。北京博仁医院吴彤主任系统讲解供者选择需考量的五大因素：HLA-A/B/C/DR/DQ十个位点配型，每差一个位点生存率降低10%；非HLA因素包括供者年龄、CMV/EBV血清学状态、性别、血型、干细胞来源与数量、HLA抗体（DSA）；供者造血和免疫功能评估；遗传易感基因背景筛查以防植入失败或供者来源白血病；个人健康史和家族史调查。文章还明确了供者选择优先顺序和不同疾病类型的移植策略建议。
对于准备进行异基因造血干细胞移植的患者而言，供体如何选择会直接影响移植结果。广大患者也非常关注选择供体的核心原则与影响因素等问题。本期，特邀北京博仁医院吴彤主任 详解异基因造血干细胞移植供者选择的核心原则与影响因素等，以供学习参考。
异基因造血干细胞移植主要治疗两大类疾病，一类是血液系统的恶性疾病，比如白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、骨髓瘤等；还有一类是良性疾病，包括再生障碍性贫血、先天免疫缺陷等。
异基因造血干细胞移植供者选择需要考虑的因素分以下几点：
◆ HLA配型
◆ 非HLA因素
◆ 造血与免疫功能
◆ 遗传易感基因背景
◆ 个人健康史和家族史
1、HLA配型
移植前需要做HLA-A、B、C、DR、DQ点位的配型，每个点位都有一对基因，所以是10个基因，也就是我们常说的10个点的配型。
如果10个点都相合就是我们说的全相合，全相合一般出现在同胞兄弟姐妹之间，骨髓库里有时也会找到非血缘全相合的供者，此外骨髓库里9/10相合的非血缘供者通常也可用于移植。
但根据CIBMTR（国际骨髓移植研究中心）的数据，非血缘移植供者与患者配型每相差一个位点则移植后的生存率降低10%。
同胞全合和亲缘半相合移植在有经验的团队其移植结果是相似的。
2、非HLA因素
如果配型同样符合要求，有多个供者时该如何选择？
年龄：是除配型以外首先要考虑的因素之一，非血缘移植时供者年轻10岁，生存率可提高3%；
巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）的血清学状态：患者和供者的CMV IgG和EBV IgG应保持一致，即如果患者CMV IgG阳性应选择CMV IgG阳性的供者；
性别：女供者给男患者移植会增加男患者的移植物抗宿主病（GVHD），多次生育的女性做供者则会使男性及女性患者的GVHD均有所增加。在儿童半相合移植，母亲供者优于父亲供者，这与怀孕期间白细胞通过胎盘穿行建立双向的、长期稳定的微嵌合有关；
血型：供、患者血型不同对移植结果的影响有限，可通过移植物的相应处理（去除红细胞或血浆）而成功移植。血型不合可能发生延迟的溶血、红系植入延迟、纯红再障；
干细胞来源与数量：干细胞可以来源于骨髓（BM）、外周血（PBSC）及脐带血。BM和PBSC移植的结果相似，PBSC移植通常会更快地植入，但慢性GVHD的发生率更高。充足的干细胞数量可以显著改善移植结果，通常建议PBSC中CD34⁺细胞＞3×10⁶/kg，脐血CD34⁺细胞＞0.2×10⁶/kg；
HLA抗体：有些患者血清中存在针对供者HLA的特异性抗体（DSA），在供者与患者配型不全相合时需要做此项检测。DSA＋增加植入失败风险，降低移植后生存。如果只有DSA＋供者可用于移植，需要做降低抗体的处理后再行移植；
国际上对于供者的选择顺序为：首选同胞全合供者，其次考虑非血缘全合供者，第三考虑9/10非血缘相合供者或亲缘半相合供者或脐带血。
3、造血和免疫功能
移植是把供者的造血和免疫系统在患者体内重建，所以供者的造血和免疫系统健康对于移植结果非常重要。
如何确定？
首先要看血常规是否正常，做骨髓检查的时候骨髓增生是否正常，测骨髓CD34⁺细胞的百分比以判断造血功能；做淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、NK细胞颗粒酶和穿孔素等指标判断免疫功能。
4、遗传易感基因背景
肿瘤细胞具有的突变叫体细胞突变，遗传来源的突变叫胚系突变。
有一些遗传易感基因的突变会导致得血液肿瘤或实体瘤的风险增加。遗传易感基因突变对功能的影响越大，患者发病年龄就越小。
如果供者有明确意义的遗传易感基因突变，给患者移植其干细胞的话可能会导致干细胞动员效果差、植入失败、移植物功能不良等问题，有时还可能会得供者来源白血病。
5、个人健康史和家族史
通常每个人都会或多或少地存在遗传易感基因的突变，但重要的是这些基因突变对功能是否有影响，所以我们需要问病史及家族史。
有很多人觉得我很健康没什么大毛病，只是有点哮喘、甲亢或者牛皮癣之类的，但这些其实都是免疫系统疾病，如果做供者还是可能会对移植结果有不良影响的。
问家族史是要看家里有没有比较集中的肿瘤或免疫系统疾病发病史，有没有传染病史，有没有夭折的孩子以及有没有近亲结婚等问题。
总结
◆ 同胞相合供者为首选；
◆ 对血液肿瘤来说，非血缘相合与同胞相合供者移植后无病生存率相似。在非血缘移植中供者年龄是最重要的非HLA影响因素，非血缘移植结果年轻供者好于年长供者。
◆ 在亲缘半相合、不全相合的非血缘、脐带血移植中，如何选择供者取决于移植中心的经验、移植的急迫性、供者年龄和DSA结果。
◆ 对于良性血液病来说，首选骨髓移植，因为慢性GVHD较轻，生活质量更好。
◆ 对成人血液肿瘤患者来说，BM和PBSC移植后生存结果相似。
◆ 选择造血及免疫功能正常、遗传易感基因背景较优的供者，有利于移植后造血及免疫功能顺利恢复，可显著降低移植后GVHD、感染及复发等合并症的发病率及严重程度，从而提高移植后的长期无病生存率。
专家介绍
吴彤（北京高博博仁医院）
高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院血液二科（造血干细胞移植）主任，医疗院长。
专业擅长：从事造血干细胞移植近40年，是国际知名的造血干细胞移植专家。有数千例移植经验，对移植方式的选择，重症GVHD和感染的救治，难治/复发白血病的移植及移植后复发的防治，移植后的免疫治疗（针对白血病、病毒、真菌），老年移植，CAR-T后序贯移植，二次移植等均有独到的成功经验。建立了较完善的移植体系，使血液肿瘤及良性血液病的移植结果均取得移植相关毒性极低、无病生存率较高的结果。
教育背景：毕业于北京医科大学（现北京大学医学部），美国国立卫生研究院（NIH）博士后。
工作经验：1986年-2006年在北京大学人民医院血液病研究所历任住院医、主治医、副主任医师，从事血液病的诊断与治疗，自1987年起从事造血干细胞移植。2017年5月起任北京博仁医院造血干细胞移植科主任及医疗院长。1994年在中国医学科学院病毒学研究所进修病毒诊断学。1996年-2000年在美国NIH（国立卫生研究院）心肺血液所做博士后，主要研究方向为造血干细胞基因治疗。
学术任职：亚太骨髓移植学会学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，血液病数字诊疗专业委员会主任委员，女医师协会靶向专业委员会副主任委员。
中华医学会血液学分会会员，美国血液学会会员，国际血液学会会员，女医师协会血液专业委员会常委，中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员。任《中华血液学杂志》《临床血液学杂志》《Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy》及《Blood中文版》编委，《Hematology and Oncology Discovery》执行主编。
论文专著：发表论文100余篇，在国际会议上发言数十次。曾荣获优秀教师奖，英语教学二等奖，中华医学科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖，解放军总后勤部科技进步二等奖，APBMT十佳论文奖及杰出发言奖。