宗佼×林跃辉主任：原来5%不能直接“定罪”，骨穿报告应该这样看
摘要：北京博仁医院宗佼与林跃辉主任从实验室与临床两个角度解读细胞形态学报告的阅读要点。文章详解细胞分类计数与形态描述的临床意义，强调原始细胞超过百分之五仅为预警信号而非确诊复发，需结合生理状态、用药史及感染等因素综合判断，帮助患者及家属正确理解报告术语，避免不必要的恐慌与误判。
很多患者和家属拿到细胞形态学（骨髓/外周血涂片）报告的时候，面对满篇数字、符号、专业术语，像看天书一样。原始细胞、幼稚淋巴细胞、异型淋巴细胞……这些专业词到底代表什么？我们该关注的指标又有哪些？
本期，特邀北京博仁医院宗佼、林跃辉主任 从实验室和临床两个角度，帮大家把这份“病情地图”讲清楚。
一、细胞形态学是什么？为什么要做这个检测？
血常规看的是血液细胞的数量多少——就像隔着很远看到超市里有很多水果，只知道苹果、香蕉等水果的数量。但是质量呢？分不清新鲜、不熟还是全部变坏了。
细胞形态学呢，就是凑近了、放大了看，我们会通过专业的染色技术给这些细胞上色，不同种类、不同发育阶段的细胞会显出不一样的颜色，包括大小、形状，就连细胞内部的结构差异也能清晰看出来；然后在显微镜下，观察每一个细胞的“长相”、成熟程度和健康状态，精准区分正常细胞、幼稚细胞、异常细胞，把各类细胞清晰分类、逐一甄别。
因为单纯的血常规数值，存在很大的局限性。很多时候，血常规的细胞数量看似在正常范围，但细胞本身已经出现了问题。比如发育不成熟、形态畸形，这些细微的质量问题，血常规发现不了。
细胞形态学是诊断的第一道门槛，它像侦察兵一样敏锐，能够在第一时间发现异常，快速判断大致方向是良性还是恶性。你可以把它理解成一个指路牌——告诉你该往哪个方向走，帮助医生锁定可疑的病灶，避免盲目排查。
在治疗过程中，定期做细胞形态学检查，能直观地反映治疗效果，骨髓恢复得怎么样，甚至可能提前发出预警。
比如，有的患者最初骨髓里是原始及幼稚淋巴细胞，经过治疗后，定期监测发现这些细胞慢慢消失了，但过了一段时间，又冒出了一群清一色的、胞体很大的细胞，看着就很“恶”，通过特殊细胞化学染色，来鉴别，这个时候或许是发生了细胞系别的变化。我们会看到与最初细胞形态不一致，及时给临床提示，避免了误判。
这就是形态学的价值——不只是看细胞有没有，还要看有多少，更重点就是看细胞好不好、正不正常，“它是谁”。
二、细胞形态学报告怎么看？重点要关注什么？
血常规报告，最简单直接，上下箭头提示了数值是否异常。但细胞形态学报告完全不一样，它不单单看细胞数量是否超标，还要看“外观长相”综合判断。
报告通常分四个部分：
◆ 患者基本信息
◆ 细胞分类计数
◆ 形态描述
◆ 结论提示
我们以一份外周血报告为例，检验师会对100-200个甚至上千个细胞进行分类计数——中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等各类细胞各占多少，然后把它们分门别类列出来。
正常外周血中，中性粒细胞占50%-70%，淋巴细胞占20%-40%，单核细胞占3%-8%，嗜酸和嗜碱性粒细胞极少出现。（需要注意的是，儿童尤其6岁以下，淋巴细胞比例可生理性偏高至40%-60%，不必过度紧张。）
如果报告提示“可见异常淋巴细胞”或“淋巴细胞比例增高”，先不要恐慌，这是一个预警信息，只是提示这群细胞出现了一些异常变化，至于到底有没有问题，是什么问题，还需要结合临床、流式和基因检测来确认。
Q1：看见原始细胞就是复发吗？
细胞的成长就像人从出生到老去的过程。原始细胞就像刚出生的婴儿——正常骨髓里只应存在极少量这类细胞，幼稚细胞像儿童，成熟细胞像成年人。
我们身体里正常情况下也会有少量的原始细胞，只要它们“长相乖巧”、数量不多，极大可能是正常的。
Q2：那什么样的原始细胞需要警惕呢？
正常的原始细胞，胞体中等大小，核规则，染色质细腻，看着“乖乖巧巧”的。
而恶性的原始细胞，胞体大，核型不规则，核仁明显，染色质细致，有的还“浑身带刺”——一眼望过去就是“坏蛋”的样子。
最关键是看两个维度：数量和长相。
数量上，5%是一个重要的分水岭。如果骨髓中原始细胞超过5%，形态学上就会亮起黄灯。但形态学上原始细胞达到5%，只能说明“嫌疑人”出现了，不能直接定罪。
为什么？因为很多情况都可能引起一过性的原始细胞增高：
◆ 正常生理状态： 特别是生长发育期的孩子，骨髓增生旺盛，原始细胞有时也会达到5%甚至更高——这并不代表有问题。
◆ 升白针或化疗后恢复期： 用了升白针后骨髓反应特别好的时候，可能出现原始细胞比例增高，这是药物刺激的反应性升高。
◆ 感染及某些恶性肿瘤等： 会导致反应性的骨髓异常增生，出现我们说的“类白血病反应”；有些病毒感染会导致淋巴细胞返祖现象出现，看着像原始幼稚细胞，但是却不是恶性的白血病性的细胞。
◆ CAR-T等免疫治疗后： 治疗后可能出现一些形态像原始细胞的淋巴细胞，但实际上是正常的反应性细胞。
所以，形态学只是第一关。细胞形态学报告中的“异常”二字，不等于疾病复发。
异型淋巴细胞就是有问题吗？
不一定！其实，细胞形态学报告上出现“异型淋巴细胞”也很常见，很多家长看到这个词就慌。
正常的淋巴细胞长得“和善”，而异型淋巴细胞胞体变大、胞浆丰富、形态不规则。但异型淋巴细胞的出现，最常见的原因是病毒感染——比如EB病毒、巨细胞病毒感染后，淋巴细胞被激活，形态发生变化，这是一种免疫反应，这是正常的。
还有CAR-T治疗后的患者，报告中常常会描述“少数淋巴细胞形态不规则、胞浆丰富、可见紫红色颗粒”——这些细胞通常是反应性的，不是肿瘤性的，经过一段时间可以自行恢复。
而真正的白血病性的“幼稚淋巴细胞”则不同——胞体大、核仁明显、有空泡，形态不规则，这类才是真正需要警惕的肿瘤细胞（与反应性异型淋巴细胞有本质区别）。这个时候可以结合流式及基因综合分析。
三把尺子一起量，才能下结论
看细胞形态学报告，需要三把尺子一起量：
◆ 形态学——看到细胞“长什么样”（数量+长相）。
◆ 流式细胞术——识别细胞表面的“身份证”（抗体去标记抗原），确认它是正常还是恶性。
◆ 基因检测——寻找细胞内部的分子异常（突变或染色体易位），提供最终证据。
流式或基因检测，是身份的最终验证方式。形态学只是看到了一群可疑的细胞，但只有流式和基因同时确认它是恶性的，才能确定是复发。缺少任何一个环节，都只能认定是“嫌疑人”，不能确诊。
那5%的警戒线到底怎么看？
关于5%的警戒线，需要正确理解：有这样一个真实案例——一个正常孩子作为供者查体，做骨穿检查时原始幼稚淋巴细胞居然达到了20-30%，虽然比例很高，但是确实是正常发育阶段的B祖细胞。
这说明每个人的骨髓增生状态不一样，特别是孩子，生长阶段骨髓增生特别旺盛，原始细胞的比例自然会高一些。
所以数值与姓名一样重要。来源正确、形态正常的细胞，多一点少一点都没关系；来源不明、形态异常的细胞，哪怕只有一点点也要警惕。
总之，家长不要看到细胞形态学报告上的异常细胞就惊慌，不要看到原始细胞就觉得复发了。形态学是侦察兵，它负责早发现、早预警，但最终还要结合流式和基因来确认。
专家介绍
宗佼（高博诊断中心）
高博医学诊断中心细胞形态实验室主任
临床医学检验技术中级检验师
中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会会员
白求恩精神研究会细胞形态专委会委员
中国血细胞诊断学编委
参与《淋巴瘤整合诊断学》编写及发表部分文章
从事细胞形态学、病理等相关工作15年，曾就职于中国人民解放军总医院临检科。掌握骨髓、外周血、体液等各种标本的技术操作及病例分析诊断，擅长造血与淋巴组织疾病的形态学分析诊断工作，包含急性白血病、贫血、淋巴瘤及MM等疾病的形态学诊断。
林跃辉（北京高博博仁医院）
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（血液/肿瘤）九病区主任；副主任医师；中国医学科学院血液学研究所医学硕士。
中国血液病专科联盟白血病免疫细胞治疗协作组成员；《淋巴瘤整合诊断学》副主编。
从事血液科临床工作近20年：主要是从事血液系统疾病的化疗、靶向及CAR相关治疗（包括淋系肿瘤及急性髓系白血病CART相关治疗）。并先后从事血液系统肿瘤的流式细胞术及病理学诊断工作，同时学习细胞形态学，具有很强的血液系统疾病实验室诊断基础，对血液系统恶性肿瘤的实验室诊断有比较深刻的认识。
擅长：血液肿瘤的整合诊断及免疫与靶向治疗，对血液系统疾病的化疗及细胞免疫治疗具有丰富经验。