国际期刊发文｜吴彤&李智慧主任及陶勇教授合作团队：首次报道CAR-T桥接移植后Purtscher样视网膜病变病例
摘要：北京博仁医院吴彤主任、李智慧主任与北京朝阳医院陶勇教授合作团队在Frontiers in Immunology发表病例研究，全球首次系统报道一例复发B-ALL患儿经CAR-T桥接allo-HSCT后发生Purtscher样视网膜病变的罕见病例。研究详细呈现了PLR的影像学特征、抗VEGF治疗效果，深入剖析其与移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）的潜在机制关联，提示在复杂免疫治疗背景下须警惕非典型并发症的系统性意义。
随着CAR-T细胞治疗在复发/难治血液肿瘤中的广泛应用，越来越多患者获得深度缓解，并成功进入造血干细胞移植阶段。与此同时，多线免疫治疗的叠加应用，也使移植后并发症的表现更加复杂。如何在这一背景下，及早识别非典型并发症、避免延误干预，成为当前临床实践中亟需关注的重要课题。
近日，高博医疗集团北京博仁医院吴彤主任与首都医科大学附属北京朝阳医院陶勇教授为共同通讯作者，高博医疗集团北京博仁医院李智慧主任为第一作者的合作团队，在Frontiers in Immunology发表病例研究，在全球首次系统报道了一例CAR-T桥接异基因造血干细胞移植后发生Purtscher样视网膜病变（PLR）的罕见病例，并深入探讨其与移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）之间的潜在机制关联。
李智慧主任介绍，在临床实践中，一些并发症并不以典型血液学异常起病，而可能首先表现为局部、非特异性的症状，增加了早期识别的难度。基于这一背景，团队对本例在CAR-T联合移植后出现的罕见眼部病变进行了系统梳理与分析，希望提示临床在复杂免疫治疗背景下，更加关注非典型表现背后的系统性意义。
病例概述
从多线免疫治疗到移植：复杂治疗路径的回顾
本研究报道一例复发急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患儿。患儿初诊后接受规范治疗获得缓解，约2.5年后出现首次血液学复发。为控制病情，患儿接受CD19 CAR-T细胞治疗并获得缓解，随后为进一步巩固疾病控制并降低抗原逃逸风险，序贯接受CD22 CAR-T细胞治疗。
2024年，患儿病程再次进展并出现复发（伴髓外浸润）。在该阶段，治疗策略转向抗体类免疫治疗以争取再缓解：患儿接受抗CD22抗体药物偶联物（奥加伊妥珠单抗），并联合免疫调节治疗（如贝利尤单抗）等，最终在获得移植窗口后行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。
突发视力变化的识别与处理：PLR的影像学特征与治疗反应
移植后约160天，患儿出现突发无痛性视力下降伴视物变形，无外伤史。经眼底照相（图1A&B）、光学相干断层扫描（OCT，图2A&B）及荧光素眼底血管造影等系统眼科评估后，确诊为Purtscher样视网膜病变（PLR）。
患儿首先接受雷珠单抗左眼玻璃体腔内注射治疗（0.5 mg），每月一次。首次注射后第6天，左眼视力较前明显改善，同时视盘水肿及视网膜出血明显减轻（图1D、图2D）。
为进一步评估病变机制，研究团队对房水进行流式微球阵列（CBA）检测，发现碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）与血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）水平显著升高，提示血-视网膜屏障受损。
在此期间，患儿右眼视力迅速下降，伴随视网膜出血、棉絮斑增多及视神经盘水肿加重（图1C、图2F）。随后，研究团队对右眼启动雷珠单抗玻璃体腔注射（0.5 mg）。
右眼首次注射后第8天，左眼视力继续改善；虽然右眼视力未进一步提升，但双眼眼底检查均显示视网膜出血、棉絮斑及视神经盘水肿明显减轻（图1E、F；图2E、F），提示抗VEGF治疗在控制眼底微血管病变方面具有积极作用。
图1：患儿双眼眼底照相
（A，B）双眼后极部可见多发视网膜出血、棉絮斑及黄白色Purtscher斑（Purtscher flecken），其中左眼受累更为广泛
（C）与前期观察相比，右眼视网膜出血、棉絮斑及Purtscher斑明显增多。
（D）左眼行雷珠单抗玻璃体腔内注射后第6天，视网膜出血较前部分吸收，棉絮斑及Purtscher变化不明显。
（E）右眼行雷珠单抗玻璃体腔内注射后第8天，视网膜出血、棉絮斑及Purtscher斑较前明显减轻。
（F）左眼行雷珠单抗玻璃体腔内注射后第15天，可见视网膜出血进一步吸收，棉絮斑及Purtscher斑亦较前减少。
图2：患儿双眼OCT图像
（A）右眼（2月19日）：视网膜内层水肿及增厚，可见囊样黄斑水肿，厚度约249μm。
（B）左眼（2月19日）：视网膜内层水肿及明显增厚，囊样黄斑水肿厚度约885μm，并可见多个局灶性高反射灶。
（C）右眼（3月3日）：视网膜内层水肿及增厚进一步加重，囊样黄斑水肿厚度约822μm，较前明显增加。
（D）左眼（3月3日）：视网膜内层水肿及增厚减轻，囊样黄斑水肿厚度约358μm，较前明显下降。
（E）右眼（3月12日）：视网膜内层水肿及增厚明显改善，囊样黄斑水肿厚度约253μm，较既往检查显著减轻。
（F）左眼（3月12日）：囊样黄斑水肿厚度约260μm，与前次影像相比变化不大。
从眼底病变到系统评估：TA-TMA的识别与管理
在眼部病变评估与治疗过程中，研究团队同步对患儿进行系统性检查。移植后第179天，淋巴细胞亚群分析显示CD4/CD8比值为0.22，B细胞比例5.05%，NK细胞比例21.68%，提示免疫重建受限。
至移植后第194天，患儿出现重度血小板减少（最低40×109/L）、大量蛋白尿（24h尿蛋白2400mg）、肾功能损害（血肌酐133.9μmol/L）及补体激活（C5b-9 298ng/mL），并伴多腔隙浆膜腔积液。
经系统评估，排除了移植物抗宿主病（GVHD）及钙调神经磷酸酶抑制剂毒性等因素，结合外周血破碎红细胞增多（0.8%），最终明确诊断为移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）。
针对TA-TMA，患儿接受去纤苷和依库珠单抗治疗，并配合利尿、降压及毛细血管渗漏对症支持治疗后，整体病情趋于稳定。
总结及展望
李智慧主任指出，本研究首次系统报道了复发B-ALL患儿在CAR-T桥接异基因造血干细胞移植后发生Purtscher样视网膜病变的病例；同时，在本病例中眼底表现的出现早于部分系统性改变，为理解移植后微血管相关并发症的发生过程提供了新的观察视角。在免疫治疗与移植不断融合的背景下，临床需要更加重视突发视力变化等非典型症状，通过影像学评估与系统性检查相结合，及早识别潜在的微血管病变或补体相关异常并启动相应管理。通过多学科协作与精细化评估，有助于进一步优化移植后并发症的识别与处理路径，提升整体治疗安全性与预后。
陶勇教授点评：血液病患者在积极救治后，可预期生命获得延续，应该注重生活质量的保护，视觉质量占人体获取信息的90%以上，患者如果失明，对于个人的生活、工作以及整个家庭，都是沉重的负担。本研究报道了复发B-ALL患儿在CAR-T桥接异基因造血干细胞移植后发生Purtscher样视网膜病变的病例，虽然经过积极救治，视网膜的水肿减轻，缺血逐渐改善，但患者仍然会有严重的不可逆的视觉损伤。希望借助这个病例的报道，提醒同行，更重要的是端口前移，对于高危人群进行常规眼底检查，结合AI进行初筛，及早发现眼底问题，给予快速干预。
专家介绍
吴彤（北京高博博仁医院）
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（造血干细胞移植）主任，医疗院长。
专业擅长：从事造血干细胞移植30余年，是国际知名的造血干细胞移植专家。有数千例移植经验，对移植方式的选择，重症GVHD和感染的救治，难治/复发白血病的移植及移植后复发的防治，移植后的免疫治疗（针对白血病、病毒、真菌），老年白血病的移植，CAR-T后序贯移植，二次allo-HSCT等均有独到的成功经验。建立了较完善的移植体系，使血液肿瘤及良性血液病的移植结果均取得移植相关毒性极低、无病生存率较高的结果。
教育背景：毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）医疗系，美国国立卫生研究院（NIH）博士后。
工作经验：1986年-2006年在北京大学人民医院血液病研究所历任住院医、主治医、副主任医师，从事血液病的诊断与治疗，自1987年起从事造血干细胞移植。2017年5月起任北京高博博仁医院造血干细胞移植科主任及医疗院长。1994年在中国医学科学院病毒学研究所进修病毒诊断学。1996年-2000年在美国NIH（国立卫生研究院）心肺血液所做博士后，主要研究方向为造血干细胞基因治疗。
学术任职：亚太骨髓移植学会学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，血液病数字诊疗专业委员会主任委员，女医师协会靶向专业委员会副主任委员，中国医院协会血液学机构分会副主任委员。中华医学会血液学分会会员，美国血液学会会员，国际血液学会会员，女医师协会血液专业委员会常委，中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员。任《中华血液学杂志》《临床血液学杂志》《Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy》及《Blood中文版》编委，《Hematology and Oncology Discovery》执行主编。
论文专著：发表论文90余篇，在国际会议上发言数十次。曾荣获优秀教师奖，英语教学二等奖，中华医学科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖，解放军总后勤部科技进步二等奖，APBMT十佳论文奖及杰出发言奖。
陶勇（首都医科大学附属北京朝阳医院）
首都医科大学附属北京朝阳医院眼科主任医师、教授、博士研究生导师
首都医科大学眼科学院副院长
中国医学装备协会眼科专委会眼科检验检测学组组长
同时兼任美国视网膜专家学会专委会委员
亚太玻璃体视网膜学会专委会委员
美国细胞外囊泡学会专委会委员
中华医学会眼科分会青年委员会/眼免疫学组全国委员
Cell Biomaterials 创刊编委
Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 和《中华眼底病杂志》编委
李智慧（北京高博博仁医院）
高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液二科（造血干细胞移植）三病区主任，主任医师，医学博士。
专业擅长：长期深耕于血液内科临床工作及实验室研究工作，在CART桥接allo-HSCT治疗B-ALL、T-ALL、NK/T淋巴瘤、噬血细胞综合征、再生障碍性贫血、MDS等疾病及移植合并症的防治方面具有非常丰富的经验。
学术任职：
血液病数字诊疗专业委员会副主任委员；
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员；
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会儿童肿瘤营养专家协作组委员；
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；
中国研究型医院学会感染与炎症放射学专业委员会委员；
北京癌症防治学会造血干细胞移植专业委员会委员；
Radiology Science国际英文杂志编委。
科研成果：在 Bone Marrow Transplant ，Frontiers in Immunology, Transplantation and Cellular Therapy 等杂志发表数篇 SCI 文章；数次在美国血液年会 ASH，欧洲血液年会 EHA，欧洲骨髓移植年会 EBMT，亚太骨髓移植年会 APBMT 等国际血液学大会上发言及壁报交流共计 20 余次。