孩子BCR-ABL阳性，化疗后又复发了，接下来还能怎么治疗？

摘要：儿童B-ALL伴BCR-ABL融合基因阳性时，治疗通常需要在化疗基础上联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。如果治疗后再次出现BCR-ABL阳性或疾病复发，需要进一步判断属于哪种复发，并评估是否存在TKI耐药、髓外白血病等情况。后续可根据具体情况调整TKI，也可能考虑CAR-T、双特异性抗体、其他靶向治疗或异基因造血干细胞移植。

一、BCR-ABL阳性的B-ALL是什么意思？

BCR-ABL是一种融合基因。

如果孩子确诊B-ALL后检查发现BCR-ABL融合基因阳性，意味着白血病细胞具有这一特定分子异常，因此除了常规化疗，还可以使用针对这一异常的靶向药物。

目前主要使用酪氨酸激酶抑制剂，也就是常说的TKI，包括伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、普纳替尼等。治疗通常以TKI联合化疗为基础。

二、治疗后发现BCR-ABL又阳性了，就一定是复发吗？

复发其实有不同层面，不能只用一种检查来判断。

比较明显的是血液学复发，也就是通过形态学检查已经能够在血液或骨髓中发现一定比例的白血病细胞。

还有一些孩子通过普通形态学检查暂时看不到白血病细胞，但更加敏感的流式细胞分析已经能够发现残留白血病细胞，这属于流式残留层面的复发。

再往前一步，如果形态学和流式都没有发现异常，但通过实时定量PCR等方法重新检测到了BCR-ABL融合基因，则属于更加敏感的基因残留层面。

所以，医生会结合不同检查判断疾病究竟处于什么状态。

三、白血病还可能复发在骨髓以外吗？

可能。

这类情况称为髓外复发，也就是白血病出现在血液和骨髓以外的部位。

医生可能通过B超、CT、核磁、PET-CT等影像学检查，或者其他检查发现髓外白血病浸润。

因此，孩子复发以后，评估往往不只是再做一次骨髓检查，还可能需要根据实际情况判断身体其他部位有没有白血病累及。

四、为什么复发后还要检查TKI有没有耐药？

因为TKI虽然是BCR-ABL阳性B-ALL的重要治疗药物，但治疗效果可能受到耐药、药物剂量、副作用等多种因素影响。

如果治疗后BCR-ABL没有达到理想状态，医生可能进一步检测ABL区域是否发生突变，因为某些突变会影响白血病细胞对特定TKI的敏感性。

如果发现相关耐药突变，就可能需要根据突变类型重新选择TKI，而不是简单继续使用原来的药物。

五、是不是BCR-ABL一升高，就马上换靶向药？

不一定，需要先弄清楚原因。

治疗过程中，医生会结合骨髓细胞形态、流式残留、BCR-ABL基因定量等结果，同时考虑药物副作用、血药浓度和ABL区域突变情况，再决定TKI是否需要调整。

如果BCR-ABL持续阳性但没有发现相应耐药突变，治疗策略和已经明确出现耐药突变时并不完全一样。

因此，家长看到一次BCR-ABL结果升高时，最重要的不是自己决定换药，而是尽快和治疗团队一起分析变化原因和趋势。

六、复发以后还能考虑CAR-T吗？

可以根据孩子的具体情况考虑。

对于BCR-ABL阳性B-ALL复发患儿，如果没有必须尽快进行异基因造血干细胞移植的情况，可以考虑CAR-T治疗；如果由于病情等原因无法进行CAR-T，也可以考虑CD3/CD19双特异性抗体治疗。

此外，如果白血病细胞具有CD19、CD20、CD22、CD38等相应靶点，也可以根据具体情况考虑针对这些靶点的CAR-T或抗体治疗。具体选择哪一种，需要结合白血病细胞的靶点表达和孩子当前疾病状态判断。

七、复发以后一定要做造血干细胞移植吗？

并不是所有复发患儿都按照完全相同的路径处理，但部分情况需要重点考虑异基因造血干细胞移植。

如果检查发现身体存在多部位髓外白血病、存在明显遗传易感异常，或者骨髓出现相应染色体异常等情况，应评估尽早移植的必要性。

因此，复发以后是否移植，并不是只根据“复发”两个字决定，而需要进一步了解复发形式和疾病生物学特点。

八、如果出现髓外白血病，还需要其他治疗吗？

可能需要。

对于髓外白血病，除了系统性的抗白血病治疗以外，部分患儿还可能需要考虑局部放疗。

如果出现髓外白血病，药物甚至CAR-T可能难以彻底清除部分髓外病灶，因此可根据具体情况考虑放疗；对于少数适合局部放疗的肿块，也可以结合局部治疗。

是否需要放疗以及放疗哪个部位，需要由治疗团队根据病灶位置和整体方案决定。

九、复发后通常还要重新做哪些检查？

复发后重新评估非常重要。

对于BCR-ABL阳性的患儿，可以检测ABL区域是否出现与TKI耐药有关的异常，并通过全身PET-CT了解有没有髓外白血病；同时还可以进一步进行基因变异检测，为寻找可能的靶向治疗提供依据。

也就是说，复发后的治疗不是简单把以前的方案重新做一遍，而是要先弄清楚为什么复发、复发到了什么程度，以及目前还有哪些治疗靶点可以利用。

十、家长需要注意什么？

BCR-ABL阳性儿童B-ALL复发以后，仍然存在多种后续治疗选择，包括调整TKI、联合其他治疗、CAR-T、抗体治疗以及异基因造血干细胞移植等。

真正重要的是先把复发状态评估清楚，尤其关注BCR-ABL的变化、MRD、ABL区域是否存在耐药相关突变，以及有没有髓外病灶。

一次检查结果发生变化固然需要重视，但后续治疗通常需要结合连续检测结果和完整疾病状态来决定。家长不要自行增加、减少或更换TKI，更不要因为看到BCR-ABL重新阳性就自行判断后续一定要做哪一种治疗。